Porque importa a microbiologia

A microbiologia estuda os microrganismos, seres que só se veem ao microscópio. A maioria é inofensiva ou útil. Uma minoria causa doença, e os normais podem tornar-se perigosos num hospedeiro frágil.

• Flora normal: microrganismos que vivem no corpo sem causar doença.
• Colonização: o microrganismo instala-se e multiplica-se sem sintomas, mas pode ser transmitido.
• Infeção: invasão dos tecidos com reação do organismo (febre, pus, tosse, diarreia).

Por isso as precauções aplicam-se a todos os utentes.

Bactérias, vírus, fungos e parasitas

• Bactérias: unicelulares, com vida própria (Staphylococcus aureus, E. coli, C. difficile). Combatem-se com antibióticos prescritos.
• Vírus: só se multiplicam dentro de células (gripe, norovírus, hepatites B e C, VIH). Antibióticos não atuam.
• Fungos: leveduras e bolores (Candida, dermatófitos).
• Parasitas: vivem à custa do hospedeiro (sarna, piolhos).

Os esporos de C. difficile resistem ao ambiente e ao álcool: pedem lavagem com água e sabão.

Risco biológico: onde está e como se identifica

O risco biológico é a probabilidade de exposição a agentes biológicos capazes de causar infeção, alergia ou toxicidade.

• Sangue e fluidos orgânicos: urina, fezes, vómito, secreções, exsudados.
• Cortantes e perfurantes contaminados.
• Superfícies e equipamentos de contacto partilhado.
• Roupa, resíduos e amostras produzidos nos cuidados.
• Gotículas e aerossóis de infeções respiratórias.

Os agentes biológicos são classificados em quatro grupos de risco na legislação sobre proteção dos trabalhadores. O Técnico Auxiliar identifica situações de risco e aplica as medidas do protocolo.

A cadeia epidemiológica: seis elos

1. Agente infecioso: bactéria, vírus, fungo ou parasita.
2. Reservatório: humano, animal ou ambiente.
3. Porta de saída: tosse, fezes, sangue, ferida.
4. Via ou mecanismo de transmissão: contacto, gotículas, via aérea, veículo comum, vetores.
5. Porta de entrada: pele não íntegra, mucosas, vias respiratórias, dispositivos.
6. Hospedeiro suscetível: idosos, imunodeprimidos, recém-nascidos, pessoas com feridas ou dispositivos.

Cortar um elo basta para parar a transmissão.

Vias de transmissão

A via mais frequente nos cuidados é o contacto indireto, através das mãos.

Exemplo resolvido · Cadeia numa gastroenterite em lar

Três residentes de um piso com diarreia e vómitos.

• Agente: suspeita de vírus gastrointestinal (diagnóstico da equipa de saúde).
• Reservatório: residentes doentes, casas de banho.
• Saída: fezes e vómito. Entrada: boca.
• Via: contacto (mãos e superfícies).
• Hospedeiros: restantes residentes, frágeis.

Elos a cortar: lavagem das mãos com água e sabão, luvas e avental, limpeza reforçada, comunicar à enfermagem ou responsável técnica.

O profissional como hospedeiro e como vetor

• Vetor: as mãos, o fardamento e o equipamento partilhado levam microrganismos de um utente para outro.
• Hospedeiro: picadas, cortes, salpicos para os olhos, inalação em infeções respiratórias.
• Falhas típicas: o mesmo par de luvas em vários utentes, adornos e unhas longas, equipamento não limpo entre utentes, trabalhar doente.

A proteção passa por higiene das mãos, EPI, vacinação, contentores de cortantes ao alcance e conhecer o que fazer após exposição.

Infeções associadas aos cuidados de saúde (IACS)

As IACS são infeções adquiridas em consequência de cuidados de saúde numa unidade e que não estavam presentes nem em incubação na admissão.

• Mais comuns: urinária associada a sonda, ferida cirúrgica, pneumonia associada a ventilação, associada a cateter venoso, gastrointestinais.
• Muitas são evitáveis com práticas consistentes.
• Aumentam o sofrimento, o internamento e os custos, e podem ser por microrganismos multirresistentes.

Aplicam-se a hospitais, centros de saúde, ERPI, RNCCI e clínicas.

O PPCIRA

O Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos é um programa de saúde prioritário coordenado pela Direção-Geral da Saúde (DGS).

• Objetivo: reduzir as IACS e travar a resistência aos antimicrobianos.
• Instrumentos: normas, formação, vigilância epidemiológica, apoio às unidades, auditorias.
• A resistência aos antimicrobianos é um problema mundial, acompanhado pela OMS e pelo ECDC.

Estrutura do PPCIRA: nacional, regional, local

Em cada unidade existe uma estrutura local com profissionais de referência a quem se reportam ocorrências e suspeitas de surto. A designação das estruturas é atualizada pelos despachos em vigor.

Normas, POP e deveres do profissional

Documentos de referência (versão em vigor): norma das Precauções Básicas do Controlo da Infeção (PBCI), orientações sobre precauções de isolamento, higiene das mãos, limpeza e desinfeção, Despacho n.º 242/96 sobre resíduos hospitalares.

Deveres do profissional

1. Conhecer e cumprir normas e POP.
2. Usar os EPI adequados.
3. Reportar por escrito falhas de EPI e obstáculos às precauções.
4. Comunicar acidentes e suspeitas.
5. Frequentar a formação e participar nas auditorias.

Precauções básicas: o princípio

São as medidas mínimas aplicadas a todos os utentes, em todos os cuidados, sem depender do diagnóstico.

Não há doentes de risco, há procedimentos de risco.

A proteção adapta-se ao nível de interação e ao grau de exposição previsto a sangue e outros fluidos. As precauções baseadas nas vias de transmissão complementam e nunca substituem as básicas.

Os dez componentes das PBCI

1. Colocação de doentes
2. Higiene das mãos
3. Etiqueta respiratória
4. EPI
5. Descontaminação do equipamento clínico
6. Controlo ambiental
7. Manuseamento seguro da roupa
8. Recolha segura de resíduos
9. Práticas seguras na preparação e administração de injetáveis
10. Exposição a agentes microbianos no local de trabalho

O componente 9 é de enfermagem e medicina; o Técnico Auxiliar conhece-o para não o comprometer.

Etiqueta respiratória e colocação de doentes

Etiqueta respiratória

• Cobrir a boca e o nariz ao tossir ou espirrar.
• Usar toalhete de uso único e eliminar logo no contentor mais próximo; em alternativa, a dobra do cotovelo.
• Higienizar as mãos depois.
• Oferecer máscara cirúrgica a quem tem sintomas, em períodos de maior circulação de vírus respiratórios.

Colocação de doentes: risco acrescido de transmissão (por exemplo, diarreia) pede local que o minimize, como o quarto individual; decisão da equipa clínica.

Higiene das mãos: preparação e técnicas

Antes de higienizar: unhas curtas e limpas, sem verniz nem extensões; sem adornos, incluindo aliança; cortes cobertos com penso impermeável; antebraços expostos.

Os cinco momentos para a higiene das mãos

1. Antes do contacto com o utente
2. Antes de procedimento limpo ou asséptico
3. Após risco de exposição a fluidos orgânicos
4. Após o contacto com o utente
5. Após o contacto com o ambiente envolvente do utente

A norma portuguesa acrescenta a higiene das mãos após a remoção de EPI.

Zonas mais esquecidas: polegares, pontas dos dedos, espaços interdigitais, dorso das mãos.

Cuidados com a pele e luvas

• Aplicar creme dermoprotetor nas pausas e no fim do turno, em embalagem individual.
• Comunicar dermatite à chefia ou à medicina do trabalho em vez de deixar de higienizar.
• Luvas não substituem a higiene das mãos: calçam-se sobre mãos limpas, removem-se logo após o uso em cada utente ou tarefa, e higienizam-se as mãos a seguir.
• Trocar as luvas se rompem; nunca "lavar luvas".

Equipamentos de proteção individual: regras gerais

Os EPI devem estar junto do local de utilização, guardados em local limpo e seco, respeitar o prazo de validade, ser de uso único (salvo indicação do fabricante) e, se reutilizáveis, ter programa de descontaminação com responsável definido.

Escolhe-se pelo risco: a que vou ficar exposto nesta tarefa?

Tipos de EPI e quando usar

Sequência de colocação e remoção de EPI

Colocação: higiene das mãos, bata ou avental, máscara, proteção ocular, luvas (sobre os punhos da bata).

Remoção: luvas, bata ou avental, higiene das mãos, proteção ocular, máscara, higiene das mãos.

• Retirar a luva pela parte externa do punho, virando-a do avesso.
• Nunca tocar na face com luvas; nunca guardar EPI usado no bolso.
• Em via aérea, a máscara retira-se fora do quarto.
• Se o POP da instituição tem outra ordem, segue-se o POP.

Precauções baseadas nas vias de transmissão

Complementam as precauções básicas para agentes como C. difficile, M. tuberculosis, MRSA ou Acinetobacter multirresistente. Decisão da equipa clínica; o Técnico Auxiliar cumpre e avisa.

Sinalização, transporte e fim do isolamento

• Ler a sinalização antes de entrar; EPI à entrada e contentor à saída; não retirar cartazes.
• No transporte do utente: confirmar precauções, máscara cirúrgica ao utente quando indicado, cobrir lesões, higiene das mãos, desinfetar a cadeira ou maca e informar o serviço de destino.
• O fim do isolamento é decidido pela equipa clínica; segue-se limpeza e desinfeção terminal.
• Visitantes: informar sobre o EPI a usar, segundo as orientações do serviço.

Três níveis de descontaminação

Limpar antes de desinfetar: a sujidade protege os microrganismos e gasta o desinfetante.

Classificação de Spaulding

O Técnico Auxiliar trabalha sobretudo com material não crítico e superfícies.

Esterilização: noções para o Técnico Auxiliar

• O método mais usado é o vapor de água sob pressão (autoclave), com ciclos, temperaturas e tempos definidos e validados pelo fabricante para cada carga; o Técnico Auxiliar não os decide.
• Na central de esterilização, quando existe, colabora sob supervisão no circuito de material sujo, limpo e estéril.
• Material estéril tem embalagem íntegra, indicador de processo e prazo de validade.
• Embalagem rasgada, molhada, caída ou fora de prazo: não se usa, devolve-se à central de esterilização.
• Circuito sempre do sujo para o limpo, sem cruzamentos.
• O Técnico Auxiliar cumpre circuitos e regras; não decide ciclos.

Produtos de limpeza e desinfeção

Escolher por: finalidade (detergente, desinfetante, detergente-desinfetante), espectro de ação, compatibilidade com o material, tempo de contacto e concentração (ficha técnica) e segurança (pictogramas e ficha de dados de segurança).

Exemplos frequentes: álcool a 70 % em pequenas superfícies limpas; hipoclorito de sódio em casas de banho e derrames; compostos de amónio quaternário em superfícies gerais; detergentes enzimáticos na pré-limpeza de material.

Manuseamento e conservação de solutos

• Nunca misturar produtos (lixívia com ácidos ou amoníaco liberta gases tóxicos).
• Diluir segundo a ficha técnica, água primeiro, produto depois, no momento do uso.
• Etiquetar: nome, concentração, data e hora; nunca reutilizar embalagens de alimentos.
• Guardar fechado, fresco, ao abrigo da luz e fora do alcance de utentes e visitantes.
• Respeitar o prazo da solução diluída.
• Usar o EPI da FDS; em projeção para olhos ou pele, lavar com água abundante e comunicar.

Hipoclorito: a concentração é a da ficha técnica do produto e do POP da instituição.

Etapas do programa de limpeza

1. Preparar carrinho, produtos, EPI e sinalização de piso molhado.
2. Retirar resíduos e roupa, pelos grupos.
3. Limpar de cima para baixo e do mais limpo para o mais sujo, com pano limpo para cada área.
4. Desinfetar superfícies de grande contacto, respeitando o tempo de contacto.
5. Secar.
6. Repor consumíveis e tratar o material (panos, baldes, carrinho).
7. Retirar EPI, higienizar as mãos e registar.

A solução de detergente muda-se no mínimo ao fim de uma hora, entre quartos e quando visivelmente suja.

Resíduos hospitalares: quatro grupos

Base: Despacho n.º 242/96, em articulação com o regime geral de gestão de resíduos em vigor.

Acondicionamento e regras de triagem

• Grupo III: saco branco. Grupo IV: saco vermelho. Cortantes e perfurantes: contentor rígido, imperfurável e estanque.
• Triar e eliminar junto ao local de produção.
• Depois de acondicionados, os resíduos não se manipulam.
• Sacos e contentores de cortantes não se enchem a mais de dois terços.
• Contentores com abertura sem as mãos, higienizáveis, com data de abertura e de encerramento.
• Nunca reencapsular agulhas.

O código de cores da instituição está afixado nos pontos de produção.

Transporte interno de resíduos

• Com EPI (luvas, avental, calçado fechado) e higiene das mãos no fim.
• Em carros ou contentores fechados, laváveis e dedicados a resíduos.
• Por circuitos e horários definidos, sem cruzar roupa limpa, alimentos, utentes e visitantes.
• Sem arrastar nem segurar sacos junto ao corpo.
• Entrega no armazém temporário, fechado, identificado e de acesso restrito.
• Carros e armazém lavados e desinfetados segundo o protocolo.

Roupa hospitalar

• Toda a roupa usada é contaminada, qualquer que seja o aspeto.
• Não sacudir; segurar afastada do corpo, com luvas.
• Depositar de imediato em contentor junto ao local de produção, nunca no chão.
• Separar apenas por características do tecido (sensibilidade ao calor, roupa de bebé).
• Sacos a dois terços, em local fechado, ventilado, ao abrigo do calor.
• Roupa limpa em armários fechados, prateleiras laváveis (a madeira, porosa, é desaconselhada).
• Circuitos de roupa limpa e suja não se cruzam.

Amostras biológicas: proteger a amostra e as pessoas

Do ponto de colheita ao laboratório: identificação, acondicionamento, transporte, receção.

• Amostra identificada (utente, data, hora, tipo, serviço) e requisição fora do saco.
• Recipiente adequado, bem fechado e limpo por fora.
• Saco ou caixa de transporte rígida, na vertical, com identificação de risco biológico.
• Respeitar prazo e temperatura do manual de colheitas.
• Entrega no laboratório com registo.
• Higiene das mãos e luvas se houver risco de contacto.

Derrames e erros frequentes com amostras

Derrame ou rotura: isolar a zona, EPI, absorver, limpar, desinfetar, eliminar no grupo adequado, higienizar as mãos e comunicar a quem colheu (pode ser preciso repetir).

Erros: etiqueta apagada, exterior sujo, tampa mal fechada, recipiente cheio demais, requisição molhada, amostras de utentes diferentes misturadas, demora, pousar em superfícies sujas.

Amostra sem identificação fiável não se transporta: devolve-se.

Exposição significativa e o que fazer

Exposição significativa: traumatismo percutâneo com cortante contaminado; exposição de feridas ou lesões da pele; exposição de mucosas (incluindo a ocular) a sangue ou fluidos de risco.

1. Cuidados imediatos: deixar sangrar, não espremer, lavar com água e sabão; mucosas e olhos com água ou soro fisiológico abundante.
2. Comunicar de imediato à chefia.
3. Ir ao serviço indicado para avaliação e eventual profilaxia, quanto antes.
4. Registar e participar o acidente de trabalho.

Prevenir exposições e proteger o utente

• Nunca reencapsular agulhas; contentor de cortantes junto do local de uso.
• Não transportar cortantes em bolsos; usar dispositivos de segurança se existirem.
• Vacinação atualizada; EPI adequado; cuidados com a pele.
• Se o utente for exposto (material não estéril, equipamento não limpo entre utentes): parar, não prosseguir, avisar a equipa e registar.
• Em caso de acidente, analisar a causa com a chefia e corrigir o circuito.

Enquadramento: segurança e saúde no trabalho, proteção contra agentes biológicos, reparação de acidentes de trabalho, na redação em vigor.

Técnicas assépticas e biossegurança

• Assepsia impede que microrganismos cheguem a locais que devem estar livres deles (feridas, dispositivos, material estéril).
• Técnica limpa (reduz microrganismos) e técnica estéril (elimina microrganismos do campo e do material).
• O Técnico Auxiliar não executa procedimentos estéreis (cateterismos, pensos de feridas cirúrgicas): são atos de enfermagem ou médicos.
• Contribui: higiene das mãos nos momentos certos, preparar o ambiente, manter limpo longe do sujo, não contaminar material estéril, não circular desnecessariamente.
• Biossegurança: circuitos separados, resíduos tratados, EPI, vacinação, proteção ambiental.

Vigilância, sinais de alerta e surtos

Sinais a comunicar (sem interpretar clinicamente):

• vários utentes do mesmo piso ou quarto com sintomas semelhantes;
• febre, confusão súbita, pele vermelha e quente em torno de feridas ou dispositivos, pus, mau cheiro;
• diarreia persistente, tosse prolongada, erupção cutânea em vários;
• falhas de limpeza ou de EPI e profissionais com sintomas a trabalhar.

Surto: casos acima do esperado, num local e período, com ligação entre eles. Em ERPI e unidades de cuidados continuados espalha-se depressa.

Notificar e reportar

1. Observar e anotar: quem, onde, quando, o quê.
2. Comunicar de imediato ao enfermeiro ou responsável técnico, de acordo com a cadeia hierárquica, e por escrito quando o procedimento o exige.
3. Cumprir as medidas decididas (EPI, isolamento, limpeza reforçada).
4. Registar as tarefas que lhe cabem.
5. Confidencialidade: nada fora do circuito.

A notificação oficial de doenças e surtos é feita por profissionais com essa competência, em articulação com a estrutura local do PPCIRA e a autoridade de saúde. Ocorrências e quase-incidentes vão para o registo de incidentes da instituição.

Sensibilização de utentes e visitantes

• Linguagem simples, respeitosa e sem culpabilizar.
• Mostrar (demonstração prática da fricção das mãos) em vez de só dizer.
• Mensagens curtas: higienizar as mãos ao entrar e sair, cobrir a boca ao tossir, não visitar com sintomas, respeitar a sinalização de isolamento, usar o EPI indicado.
• Adaptar a idosos, pessoas com défice cognitivo, crianças e pessoas com outra língua.
• Dúvidas clínicas encaminham-se para a enfermagem.

Prevenção e controlo da infeção nos vários âmbitos

Limites de intervenção, ética e qualidade

O Técnico Auxiliar de Saúde atua dentro do seu âmbito de competência, sob supervisão:

• não administra medicação, não faz pensos, punções ou cateterismos;
• não faz diagnósticos, não decide isolamentos e não informa familiares sobre o estado clínico;
• notifica o profissional de saúde perante qualquer sinal de alerta;
• respeita a confidencialidade e a dignidade, e não discrimina utentes com infeções;
• cumpre POP, regista com rigor e participa em auditorias, contribuindo para a melhoria contínua.