O que é o sistema estomatognático

O sistema estomatognático é o conjunto de estruturas responsáveis pela mastigação, pela deglutição, pela fonação e por parte da respiração. Inclui a maxila, a mandíbula, a articulação temporomandibular (ATM), os dentes e o periodonto, os músculos da mastigação, a língua, os lábios, as bochechas, as glândulas salivares e o sistema neuromuscular que coordena tudo isto.

• Funciona como uma unidade: um dente em más condições, um músculo tenso ou uma articulação desgastada afetam o sistema inteiro, não só a peça em causa.
• É o objeto central desta UC: reconhecer a sua anatomia e coadjuvar o médico dentista na avaliação e no tratamento da oclusão.
• A oclusão não é só "os dentes encaixarem bem": é o resultado do trabalho conjunto de dentes, músculos e ATM.

Os músculos da mastigação

Quatro pares de músculos controlam os movimentos mandibulares. Conhecê-los é essencial para o exame clínico de palpação, estudado mais adiante.

O masséter e o feixe anterior do temporal palpam-se facilmente do lado de fora da face; o pterigoideu lateral não é diretamente palpável, e a sua disfunção deteta-se sobretudo pelos movimentos que produz.

Estrutura da ATM

A articulação temporomandibular (ATM) é uma articulação sinovial bilateral, entre o côndilo da mandíbula e a fossa mandibular (glenóide) e a eminência articular do osso temporal. As duas ATM funcionam sempre em par: um movimento de um lado influencia sempre o outro.

Componentes principais:

• Cápsula articular, que envolve e protege a articulação.
• Disco articular, uma estrutura fibrocartilagínea bicôncava, interposta entre o côndilo e a fossa.
• Líquido sinovial, que lubrifica e nutre as superfícies articulares.
• Ligamentos: temporomandibular lateral, estilomandibular e esfenomandibular.
• Tecido retrodiscal (zona bilaminar), atrás do disco, muito vascularizado e inervado, e por isso muito sensível quando o disco se desloca para trás dele.

Os dois compartimentos da ATM

O disco articular divide a ATM em dois compartimentos, cada um com um tipo de movimento próprio.

Esta divisão explica a sequência da abertura bucal: começa por rotação pura no compartimento inferior e, a partir de uma certa amplitude, junta-se a translação no compartimento superior. Compreender esta sequência é essencial para interpretar corretamente o exame clínico da abertura.

Os movimentos mandibulares

A mandíbula move-se em três eixos combinados, sempre com as duas ATM a trabalhar em conjunto:

• Abertura e fecho (depressão e elevação).
• Protrusão e retrusão (mandíbula para a frente e para trás).
• Lateralidade (mandíbula para a direita ou para a esquerda).

Na abertura bucal, a fase inicial é de rotação pura do côndilo no compartimento inferior; a partir de cerca de 20 a 25 mm de abertura, junta-se a translação, com o conjunto disco-côndilo a deslizar ao longo da eminência articular. A abertura considerada normal é habitualmente de 40 mm ou mais; abaixo de 40 mm considera-se limitada. Mede-se entre os bordos incisais, e nos protocolos de avaliação de DTM soma-se o overbite.

Lateralidade: lado de trabalho e lado de balanceio

Num movimento lateral, os dois côndilos comportam-se de forma diferente:

• O côndilo do lado para onde a mandíbula se desloca faz um movimento quase de rotação no lugar: é o lado de trabalho (laterotrusão).
• O côndilo do lado oposto desliza para a frente, para dentro e para baixo: é o lado de balanceio (mediotrusão).

Estes movimentos determinam quais os dentes que se tocam durante a função, e é a partir deles que se define, no bloco 4, se existe guia canina, função de grupo ou uma interferência oclusal. A amplitude lateral considerada de referência é geralmente de 8 a 12 mm para cada lado; abaixo de 8 mm considera-se limitada.

Oclusão estática e oclusão dinâmica

Falar de "oclusão ideal" implica olhar para dois momentos diferentes:

• Oclusão estática: a posição de intercuspidação máxima, com a mandíbula parada e os dentes encaixados ao máximo.
• Oclusão dinâmica: os contactos dentários durante os movimentos mandibulares (mastigação, lateralidade, protrusão).

Critérios de referência habitualmente usados para descrever uma oclusão funcional ideal: overjet (distância horizontal entre incisivos, geralmente 2 a 3 mm), overbite (sobreposição vertical, geralmente 2 a 4 mm, cerca de um terço da coroa do incisivo inferior coberto), coincidência das linhas médias dentária e facial, curva de Spee suave, e ausência de contactos prematuros ou interferências.

Guia anterior e interferências oclusais

Nos movimentos, a oclusão ideal protege os dentes posteriores, que se separam (desocluem) guiados pelos anteriores, a chamada guia anterior:

• Guia incisiva: na protrusão, são os incisivos que guiam a separação dos dentes posteriores.
• Guia canina: na lateralidade, o canino do lado de trabalho separa sozinho todos os outros dentes.
• Função de grupo: alternativa à guia canina, em que vários dentes do lado de trabalho (canino e pré-molares, por vezes o 1.º molar) partilham o contacto na lateralidade.

Quando um dente posterior toca de forma indesejada durante estes movimentos, chama-se interferência oclusal. Estas interferências são frequentemente detetadas com papel de articulação, marcando os contactos em diferentes movimentos mandibulares.

Exemplo resolvido · Ler uma marcação de papel de articulação

Um médico dentista pede a um utente para morder papel de articulação e depois fazer lateralidade. Aparecem marcas nos caninos do lado de trabalho e também num molar do lado de balanceio. A marca no molar do lado de balanceio é uma interferência: nesse movimento, o lado de balanceio devia estar desocluído, sem contacto.

Posições de referência: MIC, RC e dimensão vertical

• Dimensão vertical de oclusão (DVO): altura da face inferior com os dentes em MIC.
• Espaço livre: diferença entre a dimensão vertical de repouso e a de oclusão, habitualmente 2 a 4 mm.
• Quando a RC e a MIC não coincidem, surge um contacto prematuro e a mandíbula desliza até à MIC.

A classificação de Angle

A classificação de Angle organiza a relação anteroposterior entre as arcadas, com base na posição da cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior face ao sulco vestibular do primeiro molar inferior.

Uma pessoa com Classe I molar pode, ainda assim, ter apinhamento, diastemas ou outras anomalias: a classificação de Angle descreve a relação entre arcadas, não garante uma oclusão perfeita.

Classe II: divisões 1 e 2

A Classe II subdivide-se de acordo com a posição dos incisivos superiores:

• Divisão 1: incisivos superiores inclinados para a frente (vestibularizados), com overjet aumentado.
• Divisão 2: incisivos centrais superiores inclinados para trás (palatinizados), geralmente associada a mordida profunda (overbite aumentado).

A Classe III associa-se muitas vezes a um aspeto de prognatismo mandibular relativo ou a uma mordida cruzada anterior, com os incisivos inferiores à frente dos superiores.

Anomalias do número, forma e posição dos dentes

A agenésia de terceiros molares e de incisivos laterais superiores está entre as mais frequentes na população. Os supranumerários surgem com maior frequência na zona anterior da maxila.

Anomalias da relação entre arcadas

Estas anomalias podem coexistir com qualquer classe de Angle, e o técnico assistente dentário deve saber reconhecê-las para apoiar corretamente o registo clínico, sem nunca decidir o diagnóstico nem o plano de tratamento.

O que é dor orofacial

A dor orofacial é a dor sentida na boca, na face, na cabeça ou no pescoço, com origens muito diversas: dentária (por exemplo uma cárie ou uma pulpite), muscular ou articular (associada a uma DTM), neuropática (relacionada com o nervo trigémeo) ou neurovascular (como a enxaqueca).

• É um sintoma, não um diagnóstico: a mesma queixa de dor pode ter várias causas possíveis.
• O diagnóstico diferencial cabe sempre ao médico dentista ou a outro médico competente, nunca ao técnico assistente dentário.

Sinais a reconhecer e a reportar

O/a técnico/a assistente dentário deve saber reconhecer, para reportar de forma organizada ao médico dentista, sinais como:

• Dor à palpação dos músculos da mastigação ou da ATM.
• Dor que agrava com a mastigação ou com a abertura bucal.
• Dor irradiada para o ouvido ou para a têmpora.
• Dor acompanhada de sons articulares (estalido, crepitação) ou de limitação da abertura.

Reconhecer estes sinais não é diagnosticar: é dar ao médico dentista informação completa e organizada, para que a decisão clínica seja tomada com o máximo de dados possível.

O modelo biopsicossocial das DTM

A etiologia das disfunções temporomandibulares (DTM) é multifatorial: não existe uma causa única. O modelo atualmente aceite é o biopsicossocial, que combina três tipos de fatores:

• Biomecânicos: trauma direto (um golpe na face) ou indireto (por exemplo, uma chicotada cervical), e hábitos parafuncionais.
• Fisiopatológicos: alterações inflamatórias ou degenerativas na articulação ou nos músculos.
• Psicossociais: stress e ansiedade, que aumentam hábitos parafuncionais como o bruxismo.

Uma malposição dentária isolada já não é considerada, por si só, causa suficiente de DTM: pode ser um fator entre vários, nunca a explicação completa.

Fatores de risco a levantar na história clínica

Fatores que aumentam o risco de DTM, e que devem constar da anamnese:

• Hábitos parafuncionais: bruxismo, roer as unhas, mascar pastilha elástica em excesso.
• Trauma facial ou cervical, recente ou antigo.
• Hipermobilidade articular generalizada.
• Fatores hormonais, com maior prevalência de DTM em mulheres.
• Fatores posturais e ocupacionais, como posições prolongadas ao computador.

Deslocamento do disco articular

O deslocamento do disco é a DTM articular mais frequente.

• Com redução: o disco desloca-se da posição normal em repouso, mas regressa a essa posição durante a abertura, produzindo um estalido (click).
• Sem redução: o disco fica permanentemente deslocado e não regressa à posição normal, podendo limitar de forma súbita a abertura, um quadro conhecido como bloqueio articular.

Um estalido isolado, sem dor nem limitação, é frequente e nem sempre exige tratamento; a decisão é sempre do médico dentista.

Outras DTM articulares

DTM musculares

Afetam os músculos da mastigação, e não a articulação em si.

• Mialgia local: dor limitada à zona do músculo palpado.
• Dor miofascial: dor que se espalha para além do local palpado, por vezes com pontos-gatilho.
• Contratura muscular: limitação persistente e mecânica da abertura, sem dor obrigatoriamente associada.

A limitação de abertura de origem muscular tende a ser mais gradual e "elástica" à palpação do que a limitação de origem articular, que costuma ser mais súbita e associada a um obstáculo mecânico.

Hipomobilidade crónica e disfunções de crescimento

Outras DTM, menos frequentes mas relevantes:

• Hipomobilidade crónica mandibular: limitação persistente da abertura, por anquilose (fusão articular), fibrose ou alongamento do processo coronoide.
• Disfunções de crescimento: hiperplasia ou hipoplasia condilar, que podem gerar assimetria facial visível.

Nem toda a limitação de abertura tem origem funcional (muscular ou articular reversível): pode ter origem estrutural, e requer sempre avaliação médica especializada.

Bruxismo

O bruxismo é uma atividade parafuncional dos músculos mastigatórios, caracterizada por apertar ou ranger os dentes.

• Bruxismo do sono: ocorre durante o sono, associado a microdespertares.
• Bruxismo em vigília: ocorre acordado, geralmente por apertamento associado a stress ou concentração.

Consequências possíveis: desgaste dentário (atrição), fraturas de dentes ou de restaurações, hipertrofia do masséter, sobrecarga da ATM, e dores de cabeça ao acordar.

Bruxismo e apneia obstrutiva do sono

A apneia obstrutiva do sono (AOS) caracteriza-se por episódios repetidos de obstrução das vias aéreas superiores durante o sono. Existe uma associação frequente entre bruxismo do sono e AOS: o episódio de bruxismo pode surgir como um mecanismo de reativação da via aérea obstruída.

• O diagnóstico de AOS é feito por polissonografia, pelo médico competente.
• Em casos ligeiros a moderados, uma opção terapêutica é o dispositivo de avanço mandibular, um aparelho oral confecionado com participação da equipa dentária, sempre sob prescrição médica.

A história clínica em oclusão

A anamnese de uma consulta de oclusão reúne, entre outros, os seguintes elementos:

• Motivo da consulta.
• Características da dor: início, localização, tipo, fatores de alívio e de agravamento.
• Hábitos parafuncionais (bruxismo, roer unhas, mascar pastilha elástica).
• História médica geral e história dentária, incluindo tratamentos anteriores.
• Fatores de stress associados ao quadro atual.

O/a técnico/a assistente dentário pode apoiar o registo organizado desta informação; a sua interpretação clínica é sempre do médico dentista.

Exame clínico extraoral

O exame extraoral de uma consulta de oclusão inclui:

• Observação da simetria facial.
• Palpação dos músculos da mastigação (masséter, temporal) e da ATM, tanto por via pré-auricular como no meato acústico externo.
• Registo de sons articulares durante a abertura e o fecho.
• Medição da amplitude de abertura e dos movimentos laterais, com régua milimetrada, comparando com os valores de referência do bloco 3 (abertura de 40 mm ou mais, lateralidade de 8 a 12 mm para cada lado).

Exames de imagem

A escolha do exame cabe ao médico dentista, de acordo com a suspeita clínica; o/a assistente coadjuva na marcação, preparação e organização do exame.

Registos e modelos de estudo

Além da imagem, a consulta de oclusão recorre a registos próprios:

• Impressões ou digitalização intraoral, para obter modelos de estudo.
• Registo do arco facial e montagem em articulador semiajustável, que reproduz fora da boca os movimentos mandibulares registados no bloco 3.
• Fotografias clínicas extraorais e intraorais, para documentação e comparação ao longo do tratamento.

O/a técnico/a assistente dentário coadjuva na preparação dos materiais e do equipamento necessários a estes registos, e na sua correta identificação e arquivo.

Materiais do registo oclusal e articuladores

• Papel de articulação na pinça de Miller, dentes secos, duas cores (MIC e movimentos); é de uso único.
• Registo interoclusal em cera ou em silicone de registo (pistola com ponteira de mistura).
• Alginato: proporção do fabricante, lavar, desinfetar e vazar em gesso o mais depressa possível (sinérese e embebição distorcem a moldagem); modelos de estudo em gesso pedra (tipo 3).
• Arco facial: garfo de mordida, olivas auriculares, apoio nasal; transfere o modelo superior para o articulador.

Abordagem conservadora, primeira linha

A maioria das DTM melhora com medidas conservadoras e reversíveis:

• Educação do utente e autocuidado: dieta mole, evitar aberturas bucais muito amplas, aplicação de calor ou frio.
• Fisioterapia orofacial.
• Goteira oclusal (splint), de uso noturno ou diurno, conforme a prescrição.
• Gestão do stress e técnicas de relaxamento.
• Tratamento farmacológico, quando prescrito pelo médico dentista ou por outro médico assistente (analgésicos, anti-inflamatórios, relaxantes musculares).

Procedimentos minimamente invasivos ou cirúrgicos ficam reservados a casos raros e refratários às medidas conservadoras, sempre decididos e executados pelo médico dentista ou estomatologista.

Intervenções na ATM e a goteira oclusal

Escada de intervenções, da menos para a mais invasiva: conservadoras (educação, fisioterapia, goteira, fármacos prescritos), minimamente invasivas (artrocentese, infiltrações), artroscopia e cirurgia aberta (incluindo prótese da ATM). O ajuste oclusal por desgaste é irreversível e não é primeira linha.

A goteira de estabilização (resina rígida, cobertura total) é a mais usada. Instruções de higiene a reforçar:

• Escovar após cada uso com escova macia e sabão neutro, água fria ou morna, nunca quente.
• Guardar na caixa própria, longe do calor; nunca embrulhada em papel.
• Trazer a goteira às consultas e avisar se ficar apertada, larga, partida ou dolorosa.

O papel do/a técnico/a assistente dentário

Na consulta e no tratamento das DTM, o/a técnico/a assistente dentário:

• Prepara o material e o ambiente para a consulta e para os registos necessários à goteira oclusal.
• Coadjuva o médico dentista durante os procedimentos, de acordo com as boas práticas e os procedimentos internos da clínica.
• Garante a limpeza e a higienização de equipamentos, instrumentos e materiais utilizados, bem como do consultório.
• Reporta de imediato qualquer situação de risco ou defeito num instrumento.
• Nunca decide nem altera o plano de tratamento: essa decisão é sempre clínica, e cabe ao médico dentista.

Segurança e saúde no trabalho na consulta de oclusão

• Manuseamento seguro dos equipamentos e instrumentos usados na avaliação da oclusão: réguas, papel de articulação, materiais de registo, arco facial, articulador.
• Aplicação das regras e normas definidas pela clínica e pelo protocolo interno em vigor.
• PBCI (Norma DGS n.º 029/2012) em todos os utentes; reprocessamento segundo Spaulding: pinça de Miller e garfo de mordida são semicríticos (esterilização ou desinfeção de alto nível), olivas auriculares e articulador são não críticos.
• Moldagens e registos lavados e desinfetados antes de irem para o laboratório.
• Cortoperfurantes (agulhas de infiltração ou artrocentese) nunca reencapados com as duas mãos, em contentor rígido até 2/3 (grupo IV do Despacho n.º 242/96).
• Proteção ocular e aspiração durante o ajuste de goteiras; atenção à postura própria e do utente em procedimentos prolongados.

Da teoria à prática: fichas e projeto

Esta UC percorreu cinco eixos: a anatomia e a biomecânica da ATM, os critérios de oclusão e a classificação de Angle, as disfunções temporomandibulares e a sua etiologia, a consulta de oclusão e os seus exames auxiliares, e o papel de coadjuvação do/a técnico/a assistente dentário nos tratamentos.

• As fichas consolidam os conceitos teóricos, da anatomia à etiologia das DTM.
• O mini-projeto simula o apoio completo a uma consulta de oclusão, do registo da história clínica ao acompanhamento do tratamento.