A radiologia como meio de diagnóstico

A radiologia dentária usa a radiação X para obter imagens do interior das estruturas dentárias e ósseas, algo que a observação clínica direta, por si só, nunca consegue mostrar.

• Revela cáries interproximais, quistos, fraturas radiculares, posição de dentes inclusos e o estado do osso de suporte.
• É um exame complementar de diagnóstico: complementa o exame clínico, não o substitui.
• Sem imagem radiográfica, o diagnóstico fica incompleto em praticamente toda a clínica dentária.

Reconhecer a importância da radiologia como meio de diagnóstico é o primeiro critério de desempenho desta UC.

O papel do assistente dentário em radiologia

O técnico assistente dentário coadjuva o médico dentista em radiologia. Nunca atua sozinho na decisão clínica.

• Não diagnostica a partir da imagem, não prescreve exames e não realiza atos clínicos invasivos.
• Prepara o utente, o equipamento e o gabinete, e executa as técnicas radiográficas sob orientação médica.
• Atua com autonomia dentro das suas funções, mas sempre sob supervisão e responsabilidade do médico dentista.

Esta fronteira entre coadjuvar e diagnosticar atravessa toda a unidade curricular.

O que são os raios X

Os raios X são uma forma de radiação eletromagnética ionizante, produzida numa ampola (tubo de raios X) quando eletrões acelerados colidem com um alvo metálico.

• Atravessam os tecidos em graus diferentes, consoante a sua densidade.
• É essa diferença de atenuação que forma a imagem radiográfica.
• Sendo radiação ionizante, o seu uso está sujeito a regras de segurança e proteção radiológica rigorosas.

Compreender este princípio é a base para perceber porque se protege o utente e o profissional.

Como se forma a imagem radiográfica

A imagem resulta da diferença de absorção da radiação pelos tecidos:

• Quanto mais denso o tecido, mais radiopaco; quanto menos denso, mais radiolúcido.
• Uma cárie ou uma lesão óssea aparecem tipicamente mais escuras, porque destroem tecido denso.

O aparelho de raios X intraoral

O equipamento intraoral é o mais usado no dia a dia do consultório, para radiografias de um ou poucos dentes.

• Cabeça radiogénica: contém a ampola que produz os raios X.
• Braço articulado: permite posicionar a cabeça junto à face do utente.
• Colimador: limita o feixe à zona de interesse, reduzindo a dose desnecessária.
• Painel de comando: onde se selecionam os parâmetros de exposição, conforme as indicações do médico dentista e as recomendações do fabricante.

Avaliar o estado do equipamento antes de o usar é um critério de desempenho explícito da UC.

Verificar e manter o equipamento

Antes de cada utilização, o assistente avalia o estado do aparelho:

• Confirmar que o braço se mantém estável na posição escolhida, sem cair.
• Verificar a integridade do colimador e da cabeça radiogénica.
• Confirmar que o temporizador e o painel de comando respondem corretamente.
• Reportar qualquer avaria ao médico dentista e não utilizar equipamento suspeito.

Um equipamento mal avaliado compromete a imagem e a segurança de todos.

Ortopantomógrafo e telerradiografia

Para imagens de conjunto, usam-se equipamentos extra orais, fixos e maiores do que o intraoral.

• Ortopantomógrafo: cabeça e recetor rodam à volta da cabeça do utente, produzindo uma imagem panorâmica de ambas as arcadas.
• Cefalostato: acessório que fixa a cabeça numa posição padronizada, usado nas telerradiografias de perfil.
• Estes equipamentos exigem posicionamento cuidadoso do utente, muitas vezes de pé ou sentado, imóvel durante a rotação.

Tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT)

A tomografia computorizada 3D, tipicamente por feixe cónico (Cone Beam CT, CBCT), produz um volume tridimensional da região examinada.

• Permite avaliar estruturas em três dimensões: implantes, canais radiculares complexos, ATM, cirurgia oral.
• É distinta da radiografia convencional 2D: em vez de uma imagem plana, gera cortes e reconstruções em qualquer plano.
• O software específico de radiologia trata o volume adquirido e permite navegar pelos cortes.

A escolha entre 2D e 3D depende sempre da indicação clínica definida pelo médico dentista.

Radiografia digital direta e indireta

Hoje a maioria dos gabinetes trabalha em radiologia digital, em vez de filme químico:

• Os sistemas digitais reduzem a dose necessária e eliminam químicos de revelação.
• Exigem cuidado equivalente com a proteção de barreira do sensor entre pacientes.

Software específico de radiologia

O software de radiologia é a ferramenta onde a imagem digital é adquirida, arquivada e consultada.

• Aquisição: recebe a imagem do sensor ou da placa de fósforo em tempo real.
• Arquivo: guarda a imagem associada ao processo clínico do utente, com data e identificação.
• Ferramentas de medição e realce: contraste, zoom, régua digital, comparação entre exames.
• Os dados de imagem são dados pessoais de saúde: o seu tratamento segue as regras de proteção de dados do consultório.

Um sistema informático com software de radiologia é um recurso central desta UC.

Película, identificação e RGPD

• Película: revelador, lavagem, fixador, lavagem final e secagem, na câmara escura ou em processadora; tempos e temperaturas do fabricante; químicos usados não vão para o esgoto.
• Identificação: nome e n.º de processo, data, tipo de exame, dentes em notação FDI (ex.: periapical 36) e lado confirmado antes de gravar.
• RGPD: imagens são dados de saúde, categoria especial; acesso só com o próprio utilizador, nada por email pessoal ou mensagens fora dos canais do consultório.

Periapical, interproximal e oclusal

As radiografias intra orais dividem-se em três tipos principais, cada uma com uma finalidade:

• Periapical: mostra o dente completo, da coroa ao ápice radicular e ao osso circundante. Serve para avaliar raízes, periápice e osso de suporte.
• Interproximal (bitewing): mostra as coroas de dentes superiores e inferiores numa só imagem, ideal para cáries interproximais e nível ósseo.
• Oclusal: capta uma área mais alargada do maxilar ou da mandíbula, útil para dentes inclusos ou lesões extensas.

Distinguir estes tipos é um critério de desempenho central da UC.

Técnicas radiográficas intraorais

Para posicionar corretamente o recetor de imagem, usam-se duas técnicas:

• Técnica do paralelismo: o recetor fica paralelo ao longo eixo do dente, com um posicionador; o feixe incide perpendicular ao recetor. É a técnica mais precisa e a mais recomendada.
• Técnica da bissetriz: usada quando o paralelismo não é possível (ex.: anatomia do utente); o feixe incide perpendicular à bissetriz do ângulo entre o dente e o recetor.

Um mau posicionamento distorce a imagem e obriga a repetir o exame, expondo o utente sem necessidade.

Ortopantomografia (panorâmica)

A ortopantomografia é a radiografia extra oral mais usada em medicina dentária.

• Mostra numa só imagem ambas as arcadas dentárias, os seios maxilares, as articulações temporo-mandibulares e parte das estruturas ósseas vizinhas.
• Útil para uma visão de conjunto: dentes inclusos, quistos, avaliação pré-implante ou pré-ortodôntica.
• Não substitui a periapical ou a interproximal quando se procura detalhe fino, como uma cárie inicial.

A panorâmica dá o "mapa geral"; as intra orais dão o detalhe.

Telerradiografia e outras extra orais

• Telerradiografia (cefalométrica) de perfil: imagem do crânio de perfil, a uma distância padronizada, usada sobretudo em ortodontia para medir relações entre os maxilares.
• Radiografias da ATM: captam a articulação temporo-mandibular em diferentes posições (boca aberta e fechada), para avaliar a função articular.
• Todas as extra orais partilham a exigência de posicionamento rigoroso com recurso a cefalostato ou apoios próprios do equipamento.

Posicionar na panorâmica e reconhecer erros

Sequência: retirar metais (sem colar de tiroide), barreira no bloco, costas direitas, incisivos topo a topo no entalhe, plano sagital médio na luz, Frankfurt horizontal, língua encostada ao palato, imóvel.

Preparar o utente

Antes de qualquer exposição, o assistente prepara o utente:

• Explicar, em linguagem simples, o que vai acontecer e porque é importante estar imóvel.
• Pedir para remover objetos metálicos da zona (óculos, brincos, próteses removíveis, piercings orais).
• Aplicar os meios de proteção do protocolo do consultório: colar de tiroide sobretudo em crianças e com a tiroide perto do feixe (nunca na panorâmica); avental só se o protocolo o previr.
• Confirmar com o utente (ou consultar o processo) situações especiais, como gravidez, para o médico dentista decidir a conduta.

A preparação cuidada evita repetições e protege quem está a ser examinado.

Coadjuvar na execução da radiografia

Depois de preparado o utente, o assistente coadjuva na execução técnica:

• Posicionar o recetor de imagem (sensor, placa ou filme) na boca ou no equipamento extra oral.
• Orientar o utente a morder o posicionador ou a manter a posição indicada.
• Confirmar o posicionamento do braço/cabeça radiogénica e o parâmetro selecionado.
• Acionar a exposição apenas sob orientação e responsabilidade do médico dentista, afastando-se para a zona protegida.
• Verificar, no final, se a imagem obtida tem qualidade suficiente ou se é preciso repetir.

Coadjuvar na execução de radiografias intra e extra orais é um dos critérios de desempenho principais da UC.

O princípio ALARA e as três regras

A proteção radiológica assenta no princípio ALARA (As Low As Reasonably Achievable): manter a exposição tão baixa quanto razoavelmente possível.

• Tempo: quanto menos tempo exposto, menor a dose. Só se expõe o necessário para a imagem.
• Distância: a intensidade da radiação diminui rapidamente com o afastamento à fonte.
• Blindagem: usar materiais que atenuam a radiação (chumbo, barreiras plumbíferas, paredes revestidas).

Estas três regras orientam a postura do assistente em qualquer exposição.

Meios de proteção radiológica

Os meios de proteção usados no dia a dia do gabinete incluem:

• Colimação e posicionadores: a proteção mais eficaz do utente, porque reduzem a área irradiada e as repetições.
• Colar de proteção da tiroide: sobretudo em crianças e com a tiroide perto do feixe; nunca na panorâmica.
• Avental plumbífero: já não recomendado por rotina; usa-se se o protocolo do consultório o previr.
• Biombo ou barreira: protege o profissional; sem barreira, pelo menos cerca de 2 m da ampola, a 90 a 135 graus do feixe.
• Dosímetro individual: não protege, mede a dose do profissional, quando aplicável.

Utilizar corretamente estes meios, de acordo com as orientações médicas, é um critério de desempenho da UC.

Riscos inerentes à exposição à radiação X

A radiação X é ionizante: em quantidade excessiva, pode ter efeitos biológicos nos tecidos.

• O risco depende sobretudo da dose acumulada ao longo do tempo, não de uma única exposição isolada e justificada.
• Existem grupos que exigem atenção redobrada: grávidas e crianças, entre outros, consoante a avaliação clínica.
• Por isso a radiologia dentária segue sempre os princípios de justificação (só se expõe quando há benefício clínico claro) e de otimização (usar a dose mais baixa que ainda dá uma imagem útil).

Regras de boas práticas em radiologia

• Só se realiza uma radiografia quando clinicamente justificada pelo médico dentista.
• Usa-se sempre o colimador e os parâmetros mais baixos que garantam uma imagem diagnóstica.
• A sala de radiologia deve estar sinalizada e ter acesso controlado durante o disparo.
• Nunca se segura o recetor de imagem com a mão dentro do feixe: usam-se posicionadores.
• Regista-se sempre o exame realizado no processo clínico do utente.

Boas práticas não são burocracia: são a forma de cumprir o ALARA todos os dias.

Enquadramento legal da radiologia dentária

Em Portugal, o diploma de base é o Decreto-Lei n.º 108/2018, que transpõe a Diretiva 2013/59/Euratom. Autoridade competente: Agência Portuguesa do Ambiente (APA).

• Três princípios: justificação (do médico dentista), otimização (ALARA) e limitação de dose.
• Limites: trabalhador exposto 20 mSv/ano; público 1 mSv/ano; trabalhadora grávida, depois de comunicar a gravidez, 1 mSv no nascituro até ao fim da gravidez.
• Os limites não se aplicam ao utente: para ele valem a justificação e a otimização.
• Registo ou licenciamento das instalações, formação, vigilância dosimétrica e controlo de qualidade dos equipamentos.

Normas de segurança e saúde no trabalho

Além da legislação de radioproteção, aplicam-se as normas gerais de segurança e saúde no trabalho:

• Vigilância da saúde dos profissionais expostos e, quando aplicável, vigilância dosimétrica com registo de dose.
• Formação obrigatória em proteção radiológica para quem opera o equipamento.
• Sinalização da sala de radiologia e das zonas controladas.
• Manutenção periódica do equipamento, feita por técnicos qualificados.

Cumprir estas normas é responsabilidade de toda a equipa, não só de quem carrega no botão.

Higienizar o equipamento e o gabinete de radiologia

Depois de cada utilização, o gabinete de radiologia exige limpeza e higienização rigorosas:

• Desinfetar a cabeça radiogénica, o braço e as superfícies tocadas entre cada utente.
• Posicionadores (semicríticos, contactam mucosas): limpeza e esterilização sempre que o material o permita, segundo o fabricante.
• Manter o gabinete arrumado e livre de material desnecessário durante os exames.

Garantir a limpeza e higienização dos equipamentos, instrumentos e do gabinete é um critério de desempenho explícito da UC.

Proteção de barreira e controlo de infeção

Em radiologia digital, o controlo de infeção tem particularidades próprias:

• Sensores e placas de fósforo são semicríticos: barreira descartável a cada utente e desinfeção após retirar a barreira, com o produto aprovado pelo fabricante.
• Nunca submergir sensores digitais em líquidos, salvo indicação expressa do fabricante.
• Eliminar corretamente os materiais descartáveis, seguindo as regras gerais de biossegurança do gabinete.

O sensor digital é caro e sensível: a proteção de barreira defende o utente e o equipamento ao mesmo tempo.

Erros comuns a evitar em radiologia dentária

• Esquecer a colimação ou o colar de tiroide quando o protocolo o prevê, ou pôr o colar numa panorâmica.
• Segurar o recetor de imagem com a mão dentro do feixe, em vez de usar um posicionador.
• Repetir exames por falta de cuidado no posicionamento, expondo o utente sem necessidade.
• Ignorar uma avaria no equipamento "porque sempre funcionou".
• Guardar imagens fora do processo clínico correto do utente.

Cada um destes erros tem uma causa técnica clara e uma forma simples de evitar.

Atitudes profissionais em radiologia

O referencial da UC valoriza atitudes tão importantes quanto o saber técnico:

• Responsabilidade pelas próprias ações, sobretudo por envolver radiação ionizante.
• Autonomia dentro das funções, sem ultrapassar os limites da coadjuvação.
• Rigor e zelo na preparação, execução e higienização.
• Sentido crítico para avaliar o estado dos equipamentos e a qualidade da imagem.
• Empenho e persistência na resolução de problemas técnicos do dia a dia.
• Respeito pelas regras e normas definidas, incluindo a legislação de proteção radiológica.

Um bom assistente de radiologia é tão avaliado por estas atitudes como pela técnica.