Sebenta · Assistir o médico dentista em oclusão (UC04006)

Introdução

Esta sebenta prepara-te para apoiar o médico dentista numa área muito específica e muito transversal da saúde oral: a oclusão, ou seja, a forma como as arcadas dentárias, os músculos da mastigação e a articulação temporomandibular (ATM) trabalham em conjunto. Vais estudar a anatomia funcional desse sistema, os critérios que definem uma oclusão ideal, a classificação de Angle, as principais anomalias de oclusão, as disfunções temporomandibulares (DTM) e a sua etiologia, o bruxismo e a apneia do sono, e por fim a própria consulta de oclusão: como se avalia, que exames se pedem e como se trata.

Ao longo de todo o percurso, um princípio não muda: o/a técnico/a assistente dentário atua sob supervisão do médico dentista. Não diagnostica, não prescreve e não executa atos clínicos invasivos. A tua função é reconhecer estruturas e sinais, coadjuvar com destreza e segurança, manter tudo limpo e organizado, e reportar de imediato qualquer situação fora do previsto. Sempre que este texto descrever um sinal, uma classificação ou um tratamento, lê-o como informação para reconheceres e apoiares, nunca como uma indicação para decidires sozinho/a.

Objetivos de aprendizagem (referencial): reconhecer os tipos de intervenções nas estruturas da articulação temporomandibular; caracterizar os critérios de oclusão ideal e as classes de Angle; reconhecer os tipos de disfunções temporomandibulares e a sua etiologia; coadjuvar o médico dentista ou estomatologista na consulta de oclusão; e coadjuvar o médico dentista ou estomatologista nos principais tratamentos das disfunções temporomandibulares.

1. O sistema estomatognático: anatomia funcional e biomecânica

O sistema estomatognático é o conjunto de estruturas responsáveis pela mastigação, pela deglutição, pela fonação e por parte da respiração. Não é apenas "a boca": inclui a maxila e a mandíbula, a articulação temporomandibular, os dentes e o periodonto, os músculos da mastigação, a língua, os lábios, as bochechas, as glândulas salivares e o sistema neuromuscular que coordena todas estas peças em tempo real.

A ideia central desta primeira unidade é que o sistema estomatognático funciona como um todo. Um dente perdido, um músculo tenso, uma articulação desgastada, tudo isto se reflete no funcionamento das restantes partes. Por isso a "oclusão" não é apenas o encaixe dos dentes: é o resultado do trabalho conjunto entre dentes, músculos e articulação.

Os músculos da mastigação

Quatro pares de músculos controlam os movimentos da mandíbula e são a base de qualquer exame de palpação:

Repara que o pterigoideu lateral é o único músculo deste grupo que abre a boca por contração direta; os restantes fecham-na. É também o músculo mais associado ao movimento e à posição do disco articular, o que o torna relevante quando se estuda o deslocamento do disco, no capítulo 8.

Funções do sistema estomatognático

Estas quatro funções dependem todas do mesmo conjunto de estruturas. Por isso, uma alteração na oclusão ou na ATM pode repercutir-se, por exemplo, na mastigação e na fonação ao mesmo tempo, e não apenas numa delas.

2. A articulação temporomandibular: estrutura e movimentos

A articulação temporomandibular (ATM) é uma articulação sinovial bilateral, formada entre o côndilo da mandíbula e a fossa mandibular (glenóide) e a eminência articular do osso temporal. É uma das poucas articulações do corpo humano a funcionar sempre em par: as duas ATM, direita e esquerda, trabalham sempre em simultâneo, e um movimento de um lado condiciona sempre o outro.

Componentes da ATM

• Cápsula articular: envolve e protege toda a articulação.
• Disco articular: estrutura fibrocartilagínea bicôncava, interposta entre o côndilo e a fossa, que acompanha o côndilo em todos os movimentos, em vez de ficar parado.
• Líquido sinovial: lubrifica e nutre as superfícies articulares.
• Ligamentos: temporomandibular lateral, estilomandibular e esfenomandibular, que limitam a amplitude dos movimentos.
• Tecido retrodiscal (zona bilaminar): situa-se atrás do disco, é muito vascularizado e inervado, e por isso é particularmente sensível quando o disco se desloca para trás dele.

Inervação e dor referida

A ATM é inervada sobretudo pelo nervo auriculotemporal, ramo do nervo trigémeo, que também inerva parte da região temporal e do meato acústico externo. É por esta partilha de inervação que uma disfunção da ATM pode manifestar-se como dor no ouvido ou na têmpora, sem que exista qualquer problema otológico. Esta é uma das razões pelas quais a dor orofacial, estudada no capítulo 7, exige sempre um raciocínio cuidadoso sobre a sua origem, antes de qualquer conclusão.

Os dois compartimentos

O disco articular divide a ATM em dois compartimentos, cada um associado a um tipo de movimento:

Esta divisão explica a sequência típica da abertura bucal: começa por rotação pura no compartimento inferior, e só depois de uma certa amplitude se junta a translação no compartimento superior. Compreender esta sequência é indispensável para interpretar corretamente o exame clínico de abertura, estudado no capítulo 10.

Exemplo resolvido · Identificar o tipo de movimento numa abertura pequena

Um utente é convidado a abrir ligeiramente a boca, cerca de 15 mm. Nesta fase, o movimento é sobretudo de rotação, porque ainda não atingiu a amplitude a partir da qual se junta a translação (cerca de 20 a 25 mm). É por isso que, numa abertura pequena, o côndilo praticamente não se desloca ao longo da eminência articular, limitando-se a rodar no compartimento inferior.

3. Movimentos mandibulares e biomecânica

A mandíbula move-se em três eixos combinados, sempre com as duas ATM a trabalhar em conjunto: abertura e fecho (depressão e elevação), protrusão e retrusão (para a frente e para trás), e lateralidade (para a direita ou para a esquerda).

Abertura bucal

Na abertura bucal, a fase inicial é de rotação pura do côndilo no compartimento inferior. A partir de cerca de 20 a 25 mm de abertura, junta-se a translação, com o conjunto disco-côndilo a deslizar ao longo da eminência articular. A amplitude de abertura considerada normal é habitualmente de 40 mm ou mais; valores abaixo de 40 mm consideram-se uma abertura limitada. Mede-se com régua milimetrada entre os bordos incisais de um incisivo central superior e do seu antagonista inferior, e nos protocolos de avaliação de DTM soma-se a essa distância o overbite (a sobreposição vertical dos incisivos), registado à parte com a boca fechada. Este valor volta a aparecer no exame clínico extraoral, no capítulo 10, e é sempre interpretado com bom senso: pessoas diferentes, e sobretudo pessoas de estatura diferente, têm amplitudes diferentes.

Lado de trabalho e lado de balanceio

Num movimento lateral, os dois côndilos comportam-se de forma diferente:

• O côndilo do lado para onde a mandíbula se desloca faz um movimento quase de rotação no próprio lugar: é o lado de trabalho (laterotrusão).
• O côndilo do lado oposto desliza para a frente, para dentro e para baixo: é o lado de balanceio (mediotrusão).

Estes movimentos determinam quais os dentes que se tocam durante a função, e são a base para perceber, no capítulo seguinte, o que é guia canina, função de grupo ou uma interferência oclusal. A amplitude lateral de referência é geralmente de 8 a 12 mm para cada lado; abaixo de 8 mm considera-se limitada.

Protrusão e retrusão

Na protrusão, a mandíbula avança, com os dois côndilos a deslizarem para a frente em simultâneo, ao longo da eminência articular; os principais músculos envolvidos são os pterigoideus laterais, ajudados pelo feixe superficial do masséter. Na retrusão, a mandíbula regressa à posição de repouso, sobretudo pela ação das fibras posteriores do temporal. O conjunto de todos os movimentos possíveis da mandíbula, desde a posição de repouso até aos limites de abertura, protrusão e lateralidade, chama-se envelope de movimento, e é usado como referência quando se descreve uma limitação de movimento num exame clínico.

4. Critérios de oclusão funcional ideal

Falar de "oclusão ideal" implica olhar para dois momentos diferentes: a oclusão estática, a posição de intercuspidação máxima, com a mandíbula parada e os dentes encaixados ao máximo, e a oclusão dinâmica, os contactos dentários durante os movimentos mandibulares, como a mastigação, a lateralidade ou a protrusão.

Critérios de referência

A literatura sobre oclusão funcional aponta, entre outros, os seguintes critérios de referência, que descrevem princípios gerais e não medidas absolutas:

• Overjet: distância horizontal entre incisivos superiores e inferiores, geralmente entre 2 e 3 mm.
• Overbite: sobreposição vertical, geralmente entre 2 e 4 mm, cerca de um terço da coroa do incisivo inferior coberto.
• Coincidência das linhas médias dentária e facial.
• Curva de Spee suave, sem inclinações acentuadas.
• Ausência de contactos prematuros ou interferências durante o movimento.

Guias de desoclusão

Durante os movimentos excêntricos, a oclusão ideal protege os dentes posteriores, fazendo com que se separem (desocluam) logo que a mandíbula sai da intercuspidação. Quem faz essa separação são os dentes anteriores, e por isso fala-se de guia anterior:

• Guia incisiva (protrusiva): na protrusão, são os incisivos que guiam a separação dos dentes posteriores.
• Guia canina: na lateralidade, o canino do lado de trabalho separa sozinho todos os outros dentes.
• Função de grupo: alternativa à guia canina, em que vários dentes do lado de trabalho (canino, pré-molares e por vezes a cúspide mesiovestibular do 1.º molar) partilham o contacto durante a lateralidade.

A guia canina e a função de grupo são ambas consideradas aceitáveis; o que nunca se deseja é contacto no lado de balanceio. Ao conjunto "dentes posteriores protegem os anteriores em máxima intercuspidação, dentes anteriores protegem os posteriores nos movimentos" chama-se oclusão mutuamente protegida.

Quando um dente posterior toca de forma indesejada durante estes movimentos, chama-se interferência oclusal. Estas interferências detetam-se frequentemente com papel de articulação, marcando os contactos em diferentes movimentos mandibulares.

Outras referências de oclusão funcional

Além dos critérios já referidos, a literatura sobre oclusão descreve ainda:

• Curva de Spee: curvatura anteroposterior suave que passa pelas cúspides dos dentes posteriores inferiores, vista de perfil.
• Curva de Wilson: curvatura transversal entre as cúspides vestibulares e linguais/palatinas dos dentes posteriores, vista de frente.
• Forma de arcada simétrica, sem rotações acentuadas nem sobreposições que dificultem a limpeza e a função.

Estas curvas e formas descrevem a arcada como um todo, e complementam os critérios pontuais como o overjet e o overbite, que descrevem sobretudo a relação entre os incisivos.

Posições de referência da mandíbula

Na consulta de oclusão ouvem-se sempre os mesmos termos para descrever "onde está" a mandíbula. Convém distingui-los bem, porque cada um corresponde a um registo diferente que tu vais ajudar a preparar.

Em muitas pessoas, a MIC e a RC não coincidem exatamente: ao fechar em RC, surge um primeiro contacto (contacto prematuro) e a mandíbula desliza até à MIC. O médico dentista avalia se essa diferença tem significado clínico; a ti cabe perceber porque é que, nesse momento, ele guia a mandíbula do utente com a mão e te pede o material de registo já preparado.

Na dimensão vertical usam-se três conceitos ligados entre si:

• Dimensão vertical de oclusão (DVO): altura da face inferior (por exemplo, entre um ponto no nariz e um ponto no mento) com os dentes em MIC.
• Dimensão vertical de repouso (DVR): a mesma altura, com a mandíbula em posição de repouso.
• Espaço livre (espaço funcional livre): diferença entre as duas, habitualmente de cerca de 2 a 4 mm na zona dos incisivos.

A DVO ganha importância quando há muito desgaste dentário (por exemplo, por bruxismo) ou perda de dentes posteriores, e em reabilitações extensas. A decisão sobre a manter ou alterar é sempre do médico dentista.

Exemplo resolvido · Ler uma marcação de papel de articulação

Um médico dentista pede a um utente para morder papel de articulação e depois fazer um movimento de lateralidade. Aparecem marcas nos caninos do lado de trabalho e também num molar do lado de balanceio.

1. Confirma-se qual foi o movimento realizado, neste caso, lateralidade.
2. Localiza-se cada marca: caninos do lado de trabalho, molar do lado de balanceio.
3. Interpreta-se: no lado de trabalho, a marca nos caninos é esperada (guia canina). No lado de balanceio, esse dente deveria estar desocluído, sem contacto.
4. Conclusão: a marca no molar do lado de balanceio é uma interferência oclusal, um achado a registar e a comunicar ao médico dentista.

5. Classificação de Angle

A classificação de Angle organiza a relação anteroposterior entre as arcadas, com base na posição da cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior face ao sulco vestibular do primeiro molar inferior.

Uma pessoa com Classe I molar pode, ainda assim, ter apinhamento, diastemas ou outra anomalia de oclusão: a classificação de Angle descreve a relação entre arcadas, não garante uma oclusão perfeita nem esgota os critérios do capítulo anterior.

Classe II: divisões 1 e 2

A Classe II subdivide-se de acordo com a posição dos incisivos superiores:

• Divisão 1: incisivos superiores inclinados para a frente (vestibularizados), com overjet aumentado.
• Divisão 2: incisivos centrais superiores inclinados para trás (palatinizados), geralmente associada a mordida profunda (overbite aumentado).

A Classe III associa-se muitas vezes a um aspeto de prognatismo mandibular relativo ou a uma mordida cruzada anterior, com os incisivos inferiores posicionados à frente dos superiores.

Subdivisão e limites da classificação

Quando a relação molar é diferente dos dois lados (por exemplo, Classe II do lado direito e Classe I do lado esquerdo), fala-se de subdivisão, indicando o lado afetado: "Classe II, divisão 1, subdivisão direita". Por isso a relação molar observa-se e regista-se sempre dos dois lados.

A classificação de Angle tem limites que convém conhecer:

• Descreve apenas o plano anteroposterior; não diz nada sobre problemas verticais (mordida aberta, mordida profunda) nem transversais (mordida cruzada posterior), que se registam à parte.
• Descreve a posição dos dentes, não a dos ossos; uma Classe II ou III dentária pode ter origem esquelética ou não, e essa distinção faz-se com a análise clínica e radiográfica do médico dentista ou do ortodontista.
• Exige os primeiros molares permanentes presentes e pouco alterados; quando faltam ou foram muito restaurados, recorre-se à relação canina.

Classificação canina

De forma semelhante à relação molar, também se pode descrever a relação canina, com base na posição da ponta do canino superior face ao espaço entre o canino e o primeiro pré-molar inferiores. As três classes seguem a mesma lógica das classes molares (I, II e III), e servem para confirmar ou complementar a informação dada pela relação molar, sobretudo quando existem dentes perdidos ou muito desgastados que dificultam a leitura dos molares.

Exemplo resolvido · Classificar uma relação molar

Num exame, observa-se que o sulco vestibular do primeiro molar inferior está posicionado à frente da cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior.

1. Compara-se com as três classes: em Classe I, a cúspide encaixa exatamente no sulco; em Classe II, o sulco fica atrás; em Classe III, o sulco fica à frente.
2. Neste caso, o sulco está à frente, logo trata-se de uma relação de Classe III (mesioclusão).
3. Este achado é registado e comunicado ao médico dentista, que decide se são necessários exames complementares.

6. Anomalias de oclusão

As anomalias de oclusão dividem-se, de forma prática, em anomalias do número, forma e posição dos dentes, e anomalias da relação entre arcadas.

Anomalias do número, forma e posição

A agenésia de terceiros molares e de incisivos laterais superiores está entre as mais frequentes na população. Os dentes supranumerários surgem com maior frequência na zona anterior da maxila.

Anomalias da relação entre arcadas

Estas anomalias podem coexistir com qualquer classe de Angle. O/a técnico/a assistente dentário deve saber reconhecê-las, para apoiar corretamente o registo clínico, sem nunca decidir o diagnóstico nem o plano de tratamento: essa decisão é sempre do médico dentista.

Exemplo resolvido · Reconhecer uma mordida cruzada posterior

Durante um exame de rotina, o/a técnico/a assistente dentário repara que, do lado esquerdo, os dentes posteriores superiores de um utente ocluem por dentro dos inferiores, ao contrário do lado direito.

1. Descreve-se o que se viu, com precisão e sem rótulos definitivos: do lado esquerdo, os dentes posteriores superiores parecem ocluir por dentro dos inferiores.
2. Reporta-se ao médico dentista antes ou durante a consulta, sem avançar uma causa nem um plano de correção.
3. O médico dentista confirma ou não o achado (por exemplo, uma mordida cruzada posterior unilateral) e decide se são necessários exames complementares ou um encaminhamento; o/a assistente regista na ficha clínica o que o médico dentista confirmar ou ditar.

7. Dor orofacial e etiologia das disfunções temporomandibulares

Dor orofacial

A dor orofacial é a dor sentida na boca, na face, na cabeça ou no pescoço, com origens muito diversas: dentária (por exemplo uma cárie ou uma pulpite), muscular ou articular (associada a uma DTM), neuropática (relacionada com o nervo trigémeo) ou neurovascular (como a enxaqueca). É um sintoma, não um diagnóstico: a mesma queixa de dor pode ter causas muito diferentes, e o diagnóstico diferencial é sempre feito pelo médico dentista ou por outro médico competente.

A dor orofacial costuma organizar-se, de forma simplificada, em quatro grandes grupos:

O/a técnico/a assistente dentário deve saber reconhecer, para reportar de forma organizada, sinais como: dor à palpação dos músculos da mastigação ou da ATM, dor que agrava com a mastigação ou a abertura bucal, dor irradiada para o ouvido ou a têmpora (explicada, como se viu no capítulo 2, pela partilha de inervação com o nervo auriculotemporal), e dor acompanhada de sons articulares ou de limitação da abertura.

Etiologia geral das DTM

A etiologia das disfunções temporomandibulares (DTM) é multifatorial: não existe uma causa única. O modelo atualmente aceite é o biopsicossocial, que combina três tipos de fatores:

• Biomecânicos: trauma direto (um golpe na face) ou indireto (por exemplo, uma chicotada cervical), e hábitos parafuncionais.
• Fisiopatológicos: alterações inflamatórias ou degenerativas na articulação ou nos músculos.
• Psicossociais: stress e ansiedade, que aumentam hábitos parafuncionais como o bruxismo.

Uma malposição dentária isolada já não é considerada, por si só, causa suficiente de DTM: pode ser um fator entre vários, mas nunca a explicação completa.

Fatores de risco a levantar na história clínica

• Hábitos parafuncionais: bruxismo, roer as unhas, mascar pastilha elástica em excesso.
• Trauma facial ou cervical, recente ou antigo.
• Hipermobilidade articular generalizada.
• Fatores hormonais, com maior prevalência de DTM em mulheres.
• Fatores posturais e ocupacionais.

Predisponentes, desencadeantes e perpetuantes

Outra forma útil de arrumar os fatores etiológicos é pelo momento em que atuam:

Esta tabela explica uma situação prática: uma consulta dentária longa, com a boca muito aberta, pode ser o fator desencadeante de dor na ATM num utente predisposto. É uma das razões pelas quais, em tratamentos longos, o médico dentista pode pedir pausas, e o/a assistente está atento/a a sinais de desconforto do utente para os comunicar.

8. Tipos de disfunções temporomandibulares (DTM)

As DTM organizam-se em três grandes grupos: articulares, musculares e outras. Na prática clínica e na investigação, os médicos dentistas usam critérios padronizados internacionais, os DC/TMD (Critérios de Diagnóstico para as Disfunções Temporomandibulares), que definem como se fazem as perguntas, a palpação e as medições, para que os diagnósticos sejam comparáveis entre clínicas. Não precisas de os aplicar, mas vais reconhecer o nome nas fichas de exame.

DTM articulares

O deslocamento do disco é a DTM articular mais frequente:

• Com redução: o disco desloca-se da posição normal em repouso, mas regressa a essa posição durante a abertura, produzindo um estalido (click).
• Sem redução: o disco fica permanentemente deslocado e não regressa à posição normal, podendo limitar de forma súbita a abertura, um quadro conhecido como bloqueio articular.

Outras condições articulares:

Um estalido isolado, sem dor nem limitação, é frequente e nem sempre exige tratamento; a decisão é sempre do médico dentista. É importante não confundir estalido, geralmente benigno, com crepitação, associada a desgaste articular.

DTM musculares

Afetam os músculos da mastigação, e não a articulação em si:

• Mialgia local: dor limitada à zona do músculo palpado.
• Dor miofascial: dor que se espalha para além do local palpado, por vezes com pontos-gatilho.
• Contratura muscular: limitação persistente e mecânica da abertura, sem dor obrigatoriamente associada.

A limitação de abertura de origem muscular tende a ser mais gradual e "elástica" à palpação do que a limitação de origem articular, que costuma ser mais súbita e associada a um obstáculo mecânico.

Outras DTM

• Hipomobilidade crónica mandibular: limitação persistente da abertura, por anquilose (fusão articular), fibrose ou alongamento do processo coronoide.
• Disfunções de crescimento: hiperplasia ou hipoplasia condilar, que podem gerar assimetria facial visível.

Nem toda a limitação de abertura tem origem funcional, reversível: pode ter origem estrutural, e requer sempre avaliação médica especializada.

Distinguir origem muscular de origem articular

Uma tabela simples ajuda a organizar o que se observa no exame, sempre a título de registo e nunca de diagnóstico:

Esta distinção orienta o registo do/a técnico/a assistente dentário, mas a confirmação clínica é sempre do médico dentista, que pode ainda recorrer aos exames auxiliares descritos no capítulo 10.

9. Bruxismo e apneia do sono

Bruxismo

O bruxismo é uma atividade parafuncional dos músculos mastigatórios, caracterizada por apertar ou ranger os dentes.

• Bruxismo do sono: ocorre durante o sono, associado a microdespertares.
• Bruxismo em vigília: ocorre acordado, geralmente por apertamento associado a stress ou concentração.

Consequências possíveis: desgaste dentário (atrição), fraturas de dentes ou de restaurações, hipertrofia do masséter, sobrecarga da ATM, e dores de cabeça ao acordar. Muitas vezes o próprio utente não se apercebe do hábito, e é um familiar que o reporta.

Bruxismo e apneia obstrutiva do sono

A apneia obstrutiva do sono (AOS) caracteriza-se por episódios repetidos de obstrução das vias aéreas superiores durante o sono. Existe uma associação frequente entre bruxismo do sono e AOS: o episódio de bruxismo pode surgir como um mecanismo de reativação da via aérea obstruída.

• O diagnóstico de AOS é feito por polissonografia, pelo médico competente.
• Em casos ligeiros a moderados, uma opção terapêutica é o dispositivo de avanço mandibular, um aparelho oral confecionado com participação da equipa dentária, sempre sob prescrição médica.

Um bruxismo intenso e inexplicado pode, por isso, justificar uma pergunta adicional na anamnese sobre a qualidade do sono, e o registo dessa informação para o médico dentista avaliar.

10. A consulta de oclusão dentária: história, exame e tratamentos

História clínica

A anamnese de uma consulta de oclusão reúne, entre outros, os seguintes elementos: motivo da consulta, características da dor (início, localização, tipo, fatores de alívio e de agravamento), hábitos parafuncionais, história médica geral e dentária, incluindo tratamentos anteriores, e fatores de stress associados ao quadro atual. O/a técnico/a assistente dentário pode apoiar o registo organizado desta informação; a interpretação clínica é sempre do médico dentista.

Exame clínico extraoral

• Observação da simetria facial.
• Palpação dos músculos da mastigação (masséter, temporal) e da ATM, tanto por via pré-auricular como no meato acústico externo.
• Registo de sons articulares durante a abertura e o fecho.
• Medição da amplitude de abertura e dos movimentos laterais, com régua milimetrada, comparando com os valores de referência do capítulo 3 (abertura de 40 mm ou mais, lateralidade de 8 a 12 mm para cada lado).

Exames auxiliares de diagnóstico

Além da imagem, a consulta recorre a impressões ou digitalização intraoral para obter modelos de estudo, ao registo do arco facial e à montagem em articulador semiajustável, que reproduz fora da boca os movimentos mandibulares, e a fotografias clínicas para documentação. O/a técnico/a assistente dentário coadjuva na preparação dos materiais e do equipamento necessários, e na sua correta identificação e arquivo.

Tratamentos das DTM

A maioria das DTM melhora com medidas conservadoras e reversíveis: educação do utente e autocuidado (dieta mole, evitar aberturas bucais muito amplas, aplicação de calor ou frio), fisioterapia orofacial, goteira oclusal (splint) de uso noturno ou diurno, gestão do stress e técnicas de relaxamento, e tratamento farmacológico quando prescrito pelo médico dentista ou por outro médico assistente. Procedimentos minimamente invasivos ou cirúrgicos ficam reservados a casos raros e refratários às medidas conservadoras, sempre decididos e executados pelo médico dentista ou estomatologista.

Tipos de intervenções nas estruturas da ATM

As intervenções organizam-se numa escada, do menos invasivo e reversível para o mais invasivo e irreversível. Só se sobe um degrau quando o anterior não resultou, e a decisão é sempre clínica.

Há ainda intervenções sobre os dentes, que alteram a oclusão de forma irreversível: o ajuste oclusal por desgaste seletivo, a ortodontia e as reabilitações protéticas. Não são tratamento de primeira linha das DTM; o médico dentista pode indicá-las por outras razões (por exemplo, repor dentes perdidos) ou em casos muito concretos.

Uma situação de urgência merece referência: na luxação da ATM, o utente fica com a boca aberta e não a consegue fechar. A redução é uma manobra clínica feita pelo médico dentista ou em urgência hospitalar. O papel do/a assistente é chamar de imediato o médico dentista, tranquilizar o utente, não forçar o fecho e preparar o que for pedido (por exemplo, gazes para proteger os polegares do operador).

O papel do/a assistente nas intervenções minimamente invasivas

Quando uma artrocentese ou uma infiltração se faz em consultório, o/a assistente coadjuva como em qualquer procedimento com agulhas: prepara o campo e o material estéril indicado pelo médico dentista, instrumenta e aspira quando pedido, mantém a cadeia asséptica, e no fim elimina as agulhas sem as reencapar com as duas mãos (técnica de uma mão ou dispositivo próprio), diretamente para o contentor rígido de cortoperfurantes. Os fármacos são escolhidos, preparados sob indicação e administrados pelo médico dentista; o/a assistente nunca administra.

A goteira oclusal: tipos, confeção e entrega

A goteira oclusal (placa oclusal, splint) é um dispositivo removível, geralmente em resina acrílica, que cobre as superfícies oclusais de uma arcada. Os tipos mais comuns:

O circuito típico de uma goteira de estabilização é:

1. Registos: moldagens das duas arcadas (ou digitalização intraoral), registo interoclusal e, se o médico dentista o pedir, arco facial. O/a assistente prepara e coadjuva.
2. Laboratório: o/a assistente desinfeta moldagens e registos, identifica-os e preenche a guia de envio com as indicações do médico dentista.
3. Prova e ajuste: o médico dentista coloca a goteira, verifica a retenção e ajusta os contactos com papel de articulação; o/a assistente passa o papel na pinça de Miller, aspira e recolhe as limalhas de resina.
4. Entrega e instruções: o médico dentista explica o uso prescrito; o/a assistente reforça as instruções de higiene e confirma que o utente as compreendeu.
5. Controlos: consultas de seguimento, em que o/a assistente regista queixas, sinais de desgaste ou fratura da goteira, para o médico dentista avaliar.

Instruções de higiene da goteira a reforçar

• Escovar a goteira depois de cada uso, com escova macia e sabão neutro ou produto próprio, e água fria ou morna, nunca quente, porque o calor deforma a resina.
• Evitar pasta dentífrica abrasiva, que risca a superfície e acumula placa.
• Escovar os dentes antes de colocar a goteira.
• Guardar a goteira na caixa própria, limpa e seca ou conforme indicação, longe de fontes de calor (carro ao sol, aquecedor) e de animais de estimação.
• Não embrulhar em guardanapo ou lenço de papel, a causa mais frequente de goteiras deitadas fora por engano.
• Trazer a goteira, na caixa, a todas as consultas de controlo.
• Informar a clínica se a goteira ficar apertada, larga, fraturada ou causar dor; nunca a ajustar em casa.

O papel do/a técnico/a assistente dentário

Na consulta e no tratamento das DTM, o/a técnico/a assistente dentário prepara o material e o ambiente, coadjuva o médico dentista durante os procedimentos de acordo com as boas práticas e os procedimentos internos da clínica, garante a limpeza e a higienização de equipamentos, instrumentos e materiais utilizados, bem como do consultório, reporta de imediato qualquer situação de risco ou defeito num instrumento, e nunca decide nem altera o plano de tratamento.

Exemplo resolvido · Preparar o material para um registo com arco facial

O médico dentista vai fazer um registo com arco facial a um utente com suspeita de interferência oclusal.

1. O/a assistente confirma, com a lista de material da clínica, o que é necessário: arco facial, garfo de mordida, material de registo, luvas e demais EPI.
2. Prepara e organiza o material por ordem de utilização, junto à cadeira.
3. Verifica se o material está limpo e em condições de uso; se algum item estiver danificado, reporta de imediato ao médico dentista, sem o substituir por conta própria caso a substituição não esteja prevista no protocolo da clínica.
4. Durante o procedimento, apoia o médico dentista conforme solicitado, sem decidir sobre a técnica ou o resultado do registo.

11. Materiais, registos e articuladores na consulta de oclusão

Grande parte do teu trabalho na consulta de oclusão é ter o material certo, pronto e na ordem certa. Este capítulo reúne os materiais e equipamentos que vais preparar e manusear.

Papel e fita de articulação

• O papel de articulação é uma tira de papel ou película com tinta, com várias espessuras (as mais finas marcam só contactos reais; as mais grossas marcam também zonas próximas). Usa-se seguro numa pinça de Miller (porta-papel), que o/a assistente prepara e passa ao médico dentista.
• A fita shimstock é uma película metálica muito fina, que não marca: serve para o médico dentista verificar se um contacto "segura" a fita.
• Os dentes devem estar secos para a marcação ser nítida; o/a assistente seca com ar da seringa tríplice quando pedido.
• É comum usar duas cores: uma para os contactos em máxima intercuspidação e outra para os movimentos (lateralidades e protrusão), para os distinguir na leitura.
• O papel de articulação é de uso único: descarta-se após cada utente.

Registos interoclusais

Um registo interoclusal (registo de mordida) regista a relação entre as arcadas numa posição escolhida pelo médico dentista (por exemplo, relação cêntrica), para depois montar os modelos no articulador nessa posição.

Às vezes o médico dentista usa um pequeno dispositivo anterior (por exemplo, um jig de Lucia) para "desprogramar" os músculos antes do registo. O/a assistente prepara-o se fizer parte do protocolo.

Moldagens com alginato e modelos de estudo

Os modelos de estudo de uma consulta de oclusão obtêm-se, muitas vezes, a partir de moldagens em alginato (ou por digitalização intraoral).

1. O/a assistente escolhe com o médico dentista as moldeiras do tamanho adequado e doseia pó e água na proporção indicada pelo fabricante, com água à temperatura recomendada (água mais quente acelera a presa, mais fria atrasa-a).
2. Espatula até obter uma massa homogénea e carrega a moldeira; o médico dentista faz a moldagem.
3. Depois de retirada, a moldagem é lavada em água corrente e desinfetada com um desinfetante compatível com alginato, pelo tempo indicado pelo fabricante.
4. Vaza-se em gesso o mais depressa possível: o alginato perde água para o ar (sinérese) e contrai, ou absorve água se ficar mergulhado (embebição) e expande; nos dois casos o modelo sai distorcido. Seguir sempre o tempo máximo indicado pelo fabricante.

Os gessos dentários classificam-se (norma ISO 6873) em cinco tipos:

Os modelos são identificados (nome ou código do utente, data) e guardados de forma a não se partirem nem se trocarem.

Arco facial

O arco facial regista a posição do maxilar superior em relação às ATM e a um plano de referência do crânio, para que o modelo superior seja montado no articulador na posição correspondente à do utente. Componentes principais:

• Garfo de mordida, coberto com material de registo (cera ou silicone), que o utente morde.
• Olivas auriculares, colocadas na entrada dos meatos acústicos externos, que servem de referência aproximada para as ATM.
• Apoio nasal (násio) ou ponteiro de referência anterior.

O/a assistente prepara o arco e o garfo, ajuda a estabilizar o conjunto quando o médico dentista pede, e no fim trata o garfo como material que contactou com a boca.

Articuladores

Um articulador é um aparelho que reproduz, fora da boca, a relação entre as arcadas e parte dos movimentos mandibulares.

Montagem dos modelos: o modelo superior monta-se com o arco facial; o inferior monta-se em relação ao superior, com o registo interoclusal. Usa-se gesso de montagem de baixa expansão, conforme o protocolo da clínica ou do laboratório. O/a assistente pode preparar o gesso e manter o articulador limpo e identificado; a análise dos modelos montados é do médico dentista.

Trabalho a quatro mãos na consulta de oclusão

A organização é a de qualquer procedimento a quatro mãos, com as zonas de atividade definidas pelo relógio imaginário centrado na cabeça do utente. Para um operador destro:

Para um operador esquerdino, as zonas espelham-se. Na consulta de oclusão, a transferência mais frequente é a da pinça de Miller com o papel já colocado e a da pistola de silicone com a ponteira pronta.

12. Segurança, controlo de infeção e normas na consulta de oclusão

Controlo de infeção

Aplicam-se as Precauções Básicas de Controlo de Infeção (PBCI), definidas na Norma n.º 029/2012 da Direção-Geral da Saúde: higiene das mãos, equipamento de proteção individual adequado ao risco, descontaminação do equipamento clínico, controlo ambiental, manuseamento seguro da roupa, gestão de resíduos, práticas seguras na preparação e administração de injetáveis, e etiqueta respiratória, entre outras. São aplicadas a todos os utentes, em todos os procedimentos.

O reprocessamento dos dispositivos segue a classificação de Spaulding:

As moldagens e registos interoclusais são lavados e desinfetados antes de sair do gabinete para o laboratório, e as goteiras que regressam do laboratório são desinfetadas antes de irem à boca, sempre com produtos compatíveis com cada material.

Resíduos e cortoperfurantes

Os resíduos hospitalares seguem os grupos do Despacho n.º 242/96: grupos I e II (equiparados a urbanos, não perigosos), grupo III (risco biológico, por exemplo material contaminado com sangue) e grupo IV (resíduos específicos, incluindo cortoperfurantes como agulhas). Os cortoperfurantes vão para contentor rígido, cheio no máximo até 2/3 da capacidade (ou até à linha indicada pelo fabricante), e as agulhas nunca se reencapam com as duas mãos. Cada clínica tem o seu plano de gestão de resíduos, que prevalece no detalhe.

Dispositivos médicos

Goteiras, dispositivos de avanço mandibular e materiais como alginatos e silicones são dispositivos médicos, regulados pelo Regulamento (UE) 2017/745 e, em Portugal, pelo Decreto-Lei n.º 29/2024; a autoridade competente é o INFARMED. Na prática, para ti isto significa: usar só material dentro do prazo de validade e nas condições do fabricante, guardar as instruções de utilização, e reportar ao médico dentista qualquer defeito ou incidente com um dispositivo.

Saúde e segurança no trabalho

• Ergonomia: sentar-se com as costas apoiadas, os pés assentes e o/a assistente ligeiramente acima do operador (cerca de 10 a 15 cm, para ter visão do campo), evitando torções repetidas do tronco.
• Proteção ocular do utente e da equipa, sobretudo durante o ajuste de goteiras com peça de mão, que projeta partículas de resina.
• Aspiração durante o ajuste de resina, para reduzir as partículas no ar.
• Gessos e alginatos: dosear sem levantar pó, com a embalagem fechada logo a seguir.
• Radiação: nos exames de imagem feitos na clínica, respeitar as regras de proteção radiológica e sair da sala durante a exposição, salvo indicação do protocolo.

Regras e normas definidas

Cada clínica tem procedimentos internos (listas de material, protocolos de desinfeção, circuito do laboratório, registos). Aplicá-los com rigor, e perguntar quando algo não está claro, faz parte da competência desta UC, tal como está escrito no referencial: "Aplicar as regras e normas definidas."

Erros comuns

• Reduzir "oclusão" a "os dentes estarem alinhados", esquecendo os músculos e a ATM.
• Achar que a Classe I de Angle significa, por si só, uma oclusão perfeita.
• Confundir a Classe II divisão 1 com a divisão 2.
• Usar "anodontia" para qualquer falta de dentes, sem distinguir da hipodontia parcial.
• Atribuir uma DTM a uma única causa, ignorando o modelo biopsicossocial.
• Confundir um estalido articular, geralmente benigno, com uma crepitação, associada a desgaste.
• Tratar toda a limitação de abertura como um problema articular, esquecendo a origem muscular ou estrutural.
• Achar que o médico dentista diagnostica a apneia do sono sozinho, sem articulação com outros médicos.
• Registar os achados da palpação feita pelo médico dentista só de um lado, sem indicar sempre o lado (direito ou esquerdo) e o músculo ou a articulação em causa.
• O/a assistente decidir ou opinar sobre o plano de tratamento, em vez de reportar e coadjuvar.

Glossário

• Sistema estomatognático: conjunto de estruturas responsáveis pela mastigação, deglutição, fonação e parte da respiração.
• ATM: articulação temporomandibular, entre o côndilo mandibular e o osso temporal.
• Disco articular: estrutura fibrocartilagínea que divide a ATM em dois compartimentos e acompanha os movimentos do côndilo.
• Rotação: movimento do côndilo dentro do compartimento inferior da ATM.
• Translação: deslizamento do conjunto disco-côndilo ao longo da eminência articular.
• Overjet: distância horizontal entre os incisivos superiores e inferiores.
• Overbite: sobreposição vertical entre os incisivos superiores e inferiores.
• Guia canina: separação dos dentes posteriores pelo canino do lado de trabalho, durante a lateralidade.
• Função de grupo: separação dos dentes posteriores partilhada por vários dentes do lado de trabalho.
• Interferência oclusal: contacto dentário indesejado durante um movimento mandibular.
• Classificação de Angle: sistema de classificação da relação anteroposterior das arcadas, baseado na relação molar.
• Neutroclusão, distoclusão, mesioclusão: designações alternativas para as Classes I, II e III de Angle.
• Mordida cruzada: um ou mais dentes superiores ocluem por dentro dos inferiores.
• Sobremordida aumentada (mordida profunda): overbite excessivo.
• Mordida aberta: ausência de contacto vertical entre dentes antagonistas numa zona da arcada.
• DTM: disfunção temporomandibular, articular, muscular ou de outro tipo.
• Deslocamento do disco: alteração da posição normal do disco articular, com ou sem redução.
• Crepitação: som semelhante a areia, associado a desgaste articular.
• Mialgia: dor localizada num músculo.
• Bruxismo: apertar ou ranger os dentes, do sono ou em vigília.
• Apneia obstrutiva do sono (AOS): obstrução repetida das vias aéreas superiores durante o sono.
• Polissonografia: exame que diagnostica distúrbios do sono, incluindo a apneia.
• Goteira oclusal: dispositivo removível usado no tratamento do bruxismo e de algumas DTM.
• Articulador semiajustável: aparelho que reproduz fora da boca os movimentos mandibulares registados clinicamente.
• Máxima intercuspidação (MIC): posição de encaixe máximo das cúspides, definida pelos dentes.
• Relação cêntrica (RC): posição dos côndilos na fossa, definida pela articulação e independente dos dentes.
• Dimensão vertical de oclusão (DVO): altura da face inferior com os dentes em máxima intercuspidação.
• Espaço livre: diferença entre a dimensão vertical de repouso e a de oclusão, habitualmente de 2 a 4 mm.
• Arco facial: dispositivo que transfere para o articulador a posição do maxilar superior em relação às ATM.
• Registo interoclusal: registo, em cera ou silicone, da relação entre as arcadas numa posição definida.
• Pinça de Miller: porta-papel usado para levar o papel de articulação à boca.
• Sinérese e embebição: perda e ganho de água do alginato, que distorcem a moldagem se não for vazada a tempo.
• Artrocentese: lavagem do compartimento superior da ATM através de agulhas, procedimento minimamente invasivo.
• Coadjuvar: apoiar e colaborar com o médico dentista na execução de um procedimento, sem decidir sobre ele.

Síntese

A oclusão resulta do trabalho conjunto entre dentes, músculos da mastigação e ATM, uma articulação bilateral com disco articular e dois compartimentos de movimento. Uma oclusão funcional ideal combina critérios estáticos (overjet, overbite, linhas médias) e dinâmicos (guia anterior, ausência de interferências); a classificação de Angle descreve a relação molar, mas não esgota esses critérios. As disfunções temporomandibulares têm etiologia multifatorial, segundo o modelo biopsicossocial, e dividem-se em articulares, musculares e outras, incluindo hipomobilidade crónica e disfunções de crescimento. O bruxismo e a apneia do sono relacionam-se com frequência, e ambos respondem, na maioria dos casos, a medidas conservadoras. A consulta de oclusão combina história clínica, exame extraoral e exames auxiliares de diagnóstico, e o/a técnico/a assistente dentário coadjuva em todas estas etapas, reconhecendo estruturas e sinais, preparando material, garantindo a limpeza e a segurança, e reportando sempre que necessário, sem nunca diagnosticar nem decidir o tratamento.

Exercícios resolvidos

1. Um utente tem a cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior a ocluir exatamente no sulco vestibular do primeiro molar inferior. Que classe de Angle é esta?

Resolução: trata-se da Classe I (neutroclusão), a relação molar de referência da classificação de Angle. Isto não significa, por si só, que a oclusão está isenta de outras anomalias, como apinhamento ou diastemas.

2. Distingue um estalido articular com redução de um bloqueio articular sem redução.

Resolução: no estalido com redução, o disco desloca-se em repouso mas regressa à posição normal durante a abertura, produzindo o som. No bloqueio sem redução, o disco fica permanentemente deslocado e não regressa, podendo limitar de forma súbita a abertura da boca.

3. Que fatores compõem o modelo biopsicossocial da etiologia das DTM?

Resolução: fatores biomecânicos (trauma, hábitos parafuncionais), fisiopatológicos (alterações inflamatórias ou degenerativas) e psicossociais (stress, ansiedade). Nenhum destes fatores, isoladamente, explica por completo o aparecimento de uma DTM.

4. Um utente refere que o parceiro ouve ranger de dentes durante a noite. Que hábito é este, e que pergunta adicional se justifica na anamnese?

Resolução: trata-se de bruxismo do sono. Justifica-se perguntar sobre a qualidade do sono, dada a associação frequente entre bruxismo do sono e apneia obstrutiva do sono.

5. Durante o exame extraoral, mede-se uma abertura bucal de 32 mm. Como interpretas este valor à luz do capítulo 3?

Resolução: está abaixo do valor de referência habitual (40 mm ou mais), o que é um achado a registar e a comunicar ao médico dentista para avaliação, sem que o/a assistente tire conclusões diagnósticas sobre a causa.

6. Um instrumento usado no registo oclusal aparenta um pequeno defeito, mas a consulta está atrasada. Qual é a atuação correta do/a técnico/a assistente dentário?

Resolução: reportar de imediato o defeito ao médico dentista, independentemente do atraso na consulta. Decidir usar o instrumento "só desta vez" excede os limites de intervenção do/a técnico/a assistente dentário.