Sebenta · Notificar as reações adversas a medicamentos, farmacovigilância (UC03492)

Introdução

Um medicamento nunca fica "acabado" no dia em que é aprovado. A partir do momento em que chega à farmácia e é usado por milhares ou milhões de pessoas, começa uma segunda fase de conhecimento: a farmacovigilância. É a ciência e o conjunto de atividades que detetam, avaliam, compreendem e previnem reações adversas e outros problemas relacionados com medicamentos, ao longo de todo o seu ciclo de vida.

Esta sebenta acompanha o percurso completo: desde o ciclo de vida do medicamento e as autoridades competentes, passando pelos documentos informativos e pelo triângulo negro de monitorização adicional, até à definição e classificação de uma Reação Adversa a Medicamento (RAM), aos modelos de farmacovigilância ativa e passiva, à Notificação Espontânea através do Portal RAM do Sistema Nacional de Farmacovigilância, à deteção de sinal, ao Plano de Gestão de Risco e aos Estudos de Segurança Pós-autorização (PASS), terminando na avaliação da gestão de riscos, na classificação da causalidade e nas boas práticas e ética profissional.

Objetivos de aprendizagem (referencial): sintetizar os princípios, modelos, sistemas e procedimentos de farmacovigilância ativa e passiva; identificar as principais reações adversas a medicamentos e os efeitos indesejáveis de medicamentos; avaliar a gestão de riscos; e aplicar os princípios subjacentes à gestão da qualidade da farmacovigilância. Tudo isto garantindo o cumprimento das normas, dos procedimentos e dos requisitos estabelecidos, reportando as reações adversas e os efeitos indesejáveis de medicamentos e assegurando a segurança, o bem-estar e a saúde do utente.

O técnico auxiliar de farmácia não decide sozinho o destino de um medicamento, mas é, muitas vezes, quem primeiro ouve um utente descrever um sintoma novo depois de começar um tratamento. Saber reconhecer, registar e encaminhar essa informação é uma competência profissional tão real como qualquer outra no balcão.

1. O que é a farmacovigilância e porque importa

A farmacovigilância é definida como a ciência e as atividades relacionadas com a deteção, avaliação, compreensão e prevenção de efeitos adversos ou de qualquer outro problema relacionado com medicamentos. Aplica-se a todos os medicamentos comercializados, com ou sem receita médica, incluindo genéricos, biológicos e biossimilares.

A razão de existir da farmacovigilância é simples de enunciar e difícil de contornar: os ensaios clínicos, por mais bem desenhados que sejam, testam um medicamento num número limitado de pessoas (tipicamente milhares), durante um período de tempo limitado, e numa população selecionada segundo critérios rígidos. Reações raras (por exemplo, uma em cada 50 mil pessoas) ou reações que só aparecem ao fim de anos de uso, ou em populações não testadas nos ensaios (grávidas, idosos com múltiplas doenças, crianças), só se tornam visíveis quando o medicamento é usado à escala real, por milhões de pessoas, durante anos. É essa lacuna que a farmacovigilância vem preencher.

A importância da farmacovigilância para a atividade profissional do técnico auxiliar de farmácia está diretamente ligada a três critérios de desempenho desta UC: garantir o cumprimento das normas, dos procedimentos e dos requisitos estabelecidos, reportar as reações adversas e os efeitos indesejáveis de medicamentos e, acima de tudo, assegurar a segurança, o bem-estar e a saúde do utente. Nenhum destes três objetivos se cumpre sem uma cultura de notificação ativa.

2. O ciclo de vida do medicamento e as autoridades competentes

Para perceber onde encaixa a farmacovigilância, é preciso conhecer o percurso completo de um medicamento, o seu ciclo de vida:

1. I&D (Investigação e Desenvolvimento): descoberta e caracterização inicial de uma substância com potencial terapêutico.
2. Ensaios Clínicos: testes faseados em seres humanos, para avaliar eficácia e segurança antes da aprovação.
3. AIM (Autorização de Introdução no Mercado): decisão formal da autoridade competente que permite a comercialização do medicamento.
4. Fabrico e Distribuição: produção industrial e logística até chegar às farmácias e outros pontos de dispensa.
5. Prescrição e Dispensa: o médico (ou, nos casos aplicáveis, outro profissional habilitado) prescreve, e a farmácia dispensa o medicamento ao doente.
6. Utilização e Consumo: o doente toma efetivamente o medicamento; é nesta fase que surge a esmagadora maioria das reações adversas detetadas em contexto real.

A farmacovigilância acompanha todas as fases, mas intensifica-se claramente a partir da fase de utilização e consumo, quando o medicamento deixa de estar sob observação controlada e passa a ser usado por uma população muito mais vasta e diversa do que a dos ensaios clínicos.

As autoridades competentes do medicamento

O INFARMED é o interlocutor de referência em Portugal: autoriza medicamentos, acompanha a sua segurança ao longo da comercialização e pode, com base em evidência suficiente, atualizar informação, restringir indicações, suspender ou retirar um medicamento do mercado nacional. Trabalha em rede com a EMA e com autoridades de outros países, partilhando sinais de segurança detetados em qualquer ponto da rede.

No espaço europeu, o PRAC (Comité de Avaliação do Risco em Farmacovigilância da EMA) analisa os sinais de segurança, os relatórios periódicos de segurança e os Planos de Gestão do Risco, e emite recomendações que depois se aplicam em todos os Estados-Membros.

A legislação de suporte à farmacovigilância

Os titulares de AIM (as empresas farmacêuticas) têm obrigações legais próprias: registar todas as suspeitas de reações adversas de que tenham conhecimento, enviar à base de dados europeia EudraVigilance as graves no prazo de 15 dias e as não graves no prazo de 90 dias, manter um Plano de Gestão do Risco e submeter Relatórios Periódicos de Segurança (PSUR).

3. Documentos informativos do medicamento

Cada medicamento comercializado é acompanhado de documentos que suportam a sua utilização segura e informada:

• Resumo das Características do Medicamento (RCM): documento técnico, dirigido a profissionais de saúde, com indicações terapêuticas, posologia, contraindicações, interações, precauções e a lista de reações adversas já conhecidas, organizada por frequência.
• Folheto Informativo (FI): a versão do RCM escrita em linguagem acessível ao doente, incluída dentro da embalagem.
• Rotulagem e embalagem: identificação do medicamento, número de lote, prazo de validade e condições de conservação, essenciais para rastreabilidade em caso de problema.

Estes documentos são a régua com que se mede se uma reação relatada por um utente já é conhecida (esperada) ou se é uma reação inesperada, ou seja, não descrita nesses documentos. Comparar o sintoma relatado com a secção de efeitos indesejáveis do folheto ou do RCM é, na prática, o primeiro gesto técnico de qualquer avaliação de suspeita de RAM.

Os documentos informativos não são estáticos: são atualizados sempre que a farmacovigilância confirma novos sinais de segurança suficientemente sólidos, o que fecha o ciclo entre a notificação individual e a informação disponibilizada a todos os profissionais e doentes no futuro.

4. O triângulo negro invertido e a monitorização adicional

Alguns medicamentos apresentam, no RCM e no folheto informativo, um símbolo de triângulo negro invertido (▼), acompanhado da frase "Este medicamento está sujeito a monitorização adicional". Foi introduzido pela legislação europeia (Regulamento (UE) n.º 1235/2010) e a EMA publica e atualiza a lista europeia destes medicamentos. Identifica medicamentos sob vigilância reforçada, nomeadamente:

• Medicamentos com uma nova substância ativa autorizada na UE depois de 1 de janeiro de 2011.
• Medicamentos biológicos (por exemplo, vacinas e medicamentos derivados do plasma) autorizados depois dessa data.
• Medicamentos com autorização condicional ou autorizados em circunstâncias excecionais.
• Medicamentos cujo titular de AIM está obrigado a realizar estudos adicionais, como um PASS.
• Outros medicamentos que a autoridade competente decida incluir, por exemplo por ainda faltarem dados de segurança a longo prazo.

Com o tempo (em regra, ao fim de cinco anos, ou quando deixam de se verificar as condições que o justificaram), e à medida que se acumulam dados suficientes de utilização real, um medicamento pode deixar de estar sujeito a monitorização adicional e perder o triângulo negro dos seus documentos. Cada notificação recebida sobre um medicamento com este símbolo tem, por isso, um peso adicional no sistema de vigilância.

5. Reação Adversa a Medicamento (RAM): definição e classificação

Uma Reação Adversa a Medicamento (RAM) é, na definição legal em vigor (Diretiva 2010/84/UE, transposta pelo Decreto-Lei n.º 20/2013), uma reação nociva e não intencional a um medicamento. A definição antiga exigia que a reação surgisse "com as doses normalmente utilizadas"; a atual deixou cair essa condição. Por isso, uma RAM tanto pode surgir no uso conforme a AIM como fora dos termos da AIM: uso fora das indicações aprovadas (off-label), sobredosagem, uso indevido, abuso, erro de medicação ou exposição ocupacional a um medicamento.

No folheto informativo, as RAM aparecem na secção "Efeitos indesejáveis": um efeito indesejável já descrito no folheto continua a ser uma RAM (esperada) e também pode ser notificado.

Identificar as principais reações adversas a medicamentos e os efeitos indesejáveis de medicamentos exige dominar dois eixos de classificação, que são independentes um do outro:

Eixo 1: gravidade

Eixo 2: imprevisibilidade

O documento de referência legal para decidir se uma RAM é inesperada é o RCM. O folheto informativo, que traduz o RCM para o doente, serve de apoio rápido ao balcão.

Exemplo resolvido · Classificar uma suspeita de RAM

Situação: um utente é hospitalizado depois de desenvolver uma reação alérgica grave a um antibiótico, uma reação que não consta do folheto informativo nem do RCM desse medicamento.

Passo 1, verificar a gravidade: a reação exigiu hospitalização, cumpre um dos critérios de gravidade. Conclusão: RAM grave.

Passo 2, verificar a imprevisibilidade: consultando o RCM e o folheto informativo, a reação não está descrita. Conclusão: RAM inesperada.

Passo 3, classificação final: trata-se de uma RAM grave e inesperada, a combinação de maior prioridade para notificação e análise, precisamente porque junta um desfecho sério a informação nova para o sistema.

Todas as combinações se notificam, mas as RAM graves e inesperadas recebem prioridade de análise por parte do Sistema Nacional de Farmacovigilância, porque representam o maior potencial de revelar um problema de segurança ainda não conhecido.

6. Exemplos de reações adversas

Reconhecer padrões de reações típicas associadas a diferentes classes de medicamentos ajuda o técnico auxiliar de farmácia a "desconfiar" mais depressa perante uma queixa do utente:

• Reações cutâneas: urticária, erupções, prurido, frequentes com antibióticos e anti-inflamatórios.
• Reações gastrointestinais: náuseas, vómitos, diarreia ou obstipação, comuns com anti-inflamatórios não esteroides e alguns antibióticos.
• Reações do sistema nervoso central: tonturas, sonolência, cefaleias, associadas a ansiolíticos, anti-histamínicos e alguns analgésicos.
• Reações cardiovasculares: alterações da tensão arterial ou do ritmo cardíaco, mais raras mas potencialmente graves.
• Reações graves e raras: choque anafilático, síndrome de Stevens-Johnson, hepatotoxicidade grave. Pouco frequentes, mas exigem notificação imediata pela sua gravidade.

Distinguir os tipos de reações adversas

A classificação de Rawlins e Thompson (1977) distinguia dois grandes tipos, A e B; mais tarde foi alargada com os tipos C a F:

7. Farmacovigilância ativa e passiva

Sintetizar os princípios, modelos, sistemas e procedimentos de farmacovigilância ativa e passiva é uma das competências centrais desta UC. Os dois modelos coexistem e complementam-se.

Farmacovigilância passiva

Assenta na Notificação Espontânea (NE): alguém que observa ou suspeita de uma reação adversa comunica-a, por iniciativa própria, ao sistema de farmacovigilância. É o modelo mais usado em todo o mundo, o de menor custo direto, mas depende inteiramente da vontade e da perceção de quem está em contacto com o doente. É especialmente eficaz a detetar reações raras, que dificilmente apareceriam num estudo planeado com um número limitado de participantes.

Farmacovigilância ativa

Procura sistematicamente informação, em vez de esperar que alguém notifique. Inclui, entre outros:

• Estudos de Segurança Pós-autorização (PASS): estudos planeados após a aprovação de um medicamento, desenhados para caracterizar ou confirmar um risco de segurança.
• Monitorização intensiva: acompanhamento sistemático e estruturado de doentes que utilizam determinado medicamento, ou de determinada classe de medicamentos.
• Registos de doentes e bases de dados de utilização em condições reais de prática clínica.

8. A notificação espontânea: quem, o quê e como

Quem pode notificar

Em Portugal, a notificação espontânea está aberta a dois grandes grupos:

• Profissionais de saúde: médicos, farmacêuticos, enfermeiros e outros profissionais de saúde. Na farmácia, o técnico auxiliar de farmácia é muitas vezes quem deteta a suspeita e recolhe a informação; segue o procedimento interno, que normalmente passa por encaminhar o caso ao farmacêutico, e pode colaborar no preenchimento da notificação.
• Utentes (doentes, familiares e cuidadores): qualquer cidadão pode notificar diretamente uma suspeita de reação adversa, sem necessidade de intermediário.

Além destes, os titulares de AIM (indústria farmacêutica) não fazem notificação espontânea: têm uma obrigação legal de registar e comunicar à EudraVigilance as suspeitas de que tenham conhecimento (15 dias para as graves, 90 dias para as não graves).

O que se notifica

• Qualquer suspeita de reação adversa, mesmo sem certeza sobre a sua causa.
• Reações já conhecidas e reações inesperadas, graves e não graves.
• Reações associadas a uso fora dos termos da AIM: erros de medicação, uso off-label, sobredosagem, uso indevido, abuso ou exposição ocupacional.
• Falta de eficácia (o medicamento não produz o efeito esperado), que também é informação relevante de segurança.
• Com especial atenção, qualquer suspeita com um medicamento assinalado com o triângulo negro invertido.

Informação mínima para uma notificação útil

1. Identificação do medicamento suspeito, idealmente com o número de lote.
2. Descrição da reação observada e da sua evolução no tempo.
3. Dados relevantes do doente: idade, sexo, e outros medicamentos que estivesse a tomar em simultâneo.
4. Dados de contacto do notificador, para o caso de a autoridade competente precisar de esclarecimentos adicionais.

Uma notificação incompleta ainda tem valor e deve ser enviada; mas quanto mais completa e precisa for a informação, mais útil é para a análise e para a deteção de sinal.

9. O Portal RAM e o Sistema Nacional de Farmacovigilância

O Sistema Nacional de Farmacovigilância (SNF) é a estrutura portuguesa, coordenada pelo INFARMED, responsável por recolher, avaliar e atuar sobre as suspeitas de reação adversa notificadas em Portugal. É formado pelo INFARMED e por uma rede de Unidades Regionais de Farmacovigilância, sediadas em universidades e hospitais de várias regiões do país. As notificações são encaminhadas para estas unidades, que as validam, pedem informação adicional ao notificador quando necessário e avaliam a causalidade de cada caso. Os casos seguem depois para a base de dados europeia EudraVigilance da EMA, que por sua vez os partilha com a base de dados mundial da OMS (VigiBase, gerida pelo Uppsala Monitoring Centre).

O Portal de notificação de suspeitas de reações adversas a medicamentos (Portal RAM), disponível no sítio do INFARMED, é o canal online preferencial através do qual profissionais de saúde e utentes efetuam as suas notificações ao SNF. Para o utilizar, basta um dispositivo tecnológico com acesso à internet. Quem não o puder usar pode notificar diretamente ao INFARMED ou à Unidade Regional de Farmacovigilância da sua área, por exemplo por telefone ou correio eletrónico.

Exemplo resolvido · Efetuar uma notificação no Portal RAM

Situação: um utente relata, ao balcão da farmácia, que desenvolveu uma erupção cutânea generalizada dois dias depois de iniciar um novo antibiótico, reação que não está descrita no folheto informativo.

Passo 1: aceder ao Portal RAM através de um dispositivo com acesso à internet.

Passo 2: escolher o perfil de notificador adequado (profissional de saúde, seguindo o procedimento interno da farmácia, ou o próprio utente, se preferir notificar diretamente).

Passo 3: preencher a identificação do medicamento suspeito (nome, se possível o lote) e descrever a reação: tipo, data de início, evolução, gravidade.

Passo 4: indicar dados relevantes do doente (idade, sexo, outros medicamentos em uso) para apoiar a análise de causalidade.

Passo 5: submeter a notificação e registar internamente a data e a referência da submissão, para responder a eventuais pedidos de esclarecimento.

Em nenhum destes passos o técnico aconselha o utente a suspender ou a manter o antibiótico: encaminha-o para o farmacêutico ou para o médico prescritor.

Efetuar uma notificação espontânea através dos meios existentes é uma aptidão que se treina na prática, não apenas se descreve na teoria: a melhor forma de a dominar é simular casos reais como este.

10. Deteção de sinal

Um sinal, em farmacovigilância, é uma informação nova, proveniente de uma ou mais fontes, que sugere uma possível relação causal, até então desconhecida ou incompletamente documentada, entre um medicamento e um evento adverso, ou uma alteração relevante de uma relação já conhecida. Um sinal não é uma certeza: é uma hipótese a investigar.

A deteção de sinal, sua definição, metodologias e importância assentam em várias ferramentas complementares:

• Métodos estatísticos de desproporcionalidade: comparam a frequência observada de uma combinação medicamento-reação com a frequência que seria esperada, cruzando grandes bases de dados de notificações.
• Revisão clínica qualificada: especialistas analisam casos agrupados, procurando padrões consistentes que uma simples contagem não revela.
• Cruzamento de bases de dados nacionais (SNF), europeias (EudraVigilance) e internacionais (OMS, Uppsala Monitoring Centre).

Na UE, um sinal passa por várias etapas: deteção, validação, análise e priorização, avaliação e recomendação de medidas. Os sinais validados são avaliados pelo PRAC da EMA, cujas recomendações podem levar à alteração do RCM e do folheto em todos os Estados-Membros.

A deteção de sinal é o elo que liga a notificação individual, muitas vezes feita por um único técnico ou utente, a decisões que protegem toda a população: atualização de folhetos informativos, novas advertências no RCM, restrições de uso ou, nos casos mais graves, a suspensão do medicamento.

11. Plano de Gestão de Risco e Estudos de Segurança Pós-autorização

O Plano de Gestão de Risco (PGR) é um documento vivo que acompanha um medicamento ao longo de toda a sua comercialização, descrevendo:

• O perfil de segurança conhecido e potencial, distinguindo riscos já identificados de riscos apenas suspeitados.
• As medidas de minimização de risco, que podem ser rotineiras (informação clara no RCM e no folheto) ou adicionais (materiais educativos para doentes e profissionais, registos de doentes, restrições específicas de prescrição ou dispensa).
• O plano de farmacovigilância específico do medicamento, incluindo eventuais estudos previstos após a autorização.

Este documento é exigido na submissão de um novo pedido de AIM e não se esgota no momento da aprovação, sendo revisto sempre que surge nova informação relevante, nomeadamente através da deteção de novos sinais. A par do PGR, o titular de AIM submete periodicamente Relatórios Periódicos de Segurança (PSUR), que reavaliam o balanço benefício-risco com os dados acumulados.

Os Estudos de Segurança Pós-autorização (PASS) são estudos realizados depois de o medicamento ter sido autorizado, com o objetivo de:

• Confirmar ou quantificar melhor um risco de segurança já identificado ou suspeitado.
• Avaliar se as medidas de minimização de risco definidas no PGR estão a ser eficazes na prática.
• Recolher dados de utilização em condições reais, fora do ambiente controlado dos ensaios clínicos.

Um PASS pode ser exigido pela autoridade competente como condição da própria autorização de introdução no mercado ou já depois dela. Quando é imposto, o medicamento passa a estar sujeito a monitorização adicional e a exibir o triângulo negro invertido.

12. Avaliar a gestão de riscos, classificar a causalidade e a qualidade em farmacovigilância

Avaliar a gestão de riscos

Avaliar a gestão de riscos de um medicamento é cruzar, de forma integrada, várias peças de informação já estudadas: o perfil de segurança descrito no PGR, os sinais detetados desde a comercialização e a eficácia das medidas de minimização já em prática, para chegar a um balanço benefício-risco atualizado. As autoridades competentes reavaliam continuamente se o benefício terapêutico continua a justificar os riscos conhecidos, podendo decidir atualizar informação, restringir o uso ou, no limite, suspender o medicamento.

Classificar a causalidade

Depois de recebida, cada suspeita de RAM é avaliada quanto à probabilidade de o medicamento ser efetivamente a causa da reação observada. Em Portugal, as Unidades Regionais de Farmacovigilância usam sobretudo o método de introspeção global com as categorias do sistema OMS-UMC:

• Certa: relação temporal plausível, que não se explica por doença ou outros medicamentos, com resposta à suspensão clinicamente plausível e, quando necessário, reaparecimento com a reintrodução.
• Provável: relação temporal razoável, pouco provável que se deva a doença ou a outros medicamentos, com resposta clinicamente razoável à suspensão (a reintrodução não é necessária).
• Possível: relação temporal razoável, mas a reação também pode ser explicada pela doença de base ou por outros medicamentos; a informação sobre a suspensão pode faltar ou ser pouco clara.
• Improvável: a relação temporal torna a ligação ao medicamento improvável, ou a doença ou outros medicamentos dão explicações plausíveis.
• Condicional ou não classificada: faltam dados essenciais para uma avaliação adequada, que estão a ser recolhidos.
• Não avaliável ou inclassificável: a informação é insuficiente ou contraditória e não pode ser completada nem verificada.

O técnico auxiliar de farmácia não classifica a causalidade: essa análise cabe aos avaliadores das Unidades Regionais de Farmacovigilância e do INFARMED. Mas a qualidade e o rigor do registo inicial (datas, doses, outros medicamentos em uso, evolução do quadro clínico) é o que torna essa classificação possível e fiável.

Aplicar os princípios da gestão da qualidade da farmacovigilância

Aplicar os princípios subjacentes à gestão da qualidade da farmacovigilância significa seguir procedimentos normalizados em cada etapa, documentar cuidadosamente cada caso e contribuir para a melhoria contínua do sistema com base nos erros e sinais detetados. Isto sustenta-se em atitudes profissionais concretas: responsabilidade pelas próprias ações e registos, autonomia dentro das funções atribuídas sem ultrapassar competências, rigor e sentido crítico na análise da informação, respeito pela legislação em vigor e pela ética da atividade profissional, e empenho, persistência e resiliência perante casos difíceis ou pouco claros.

Erros comuns

• Achar que um medicamento aprovado é seguro para sempre. A segurança de um medicamento é reavaliada continuamente ao longo de toda a sua comercialização.
• Confundir gravidade com imprevisibilidade. São dois eixos independentes: uma RAM pode ser não grave e inesperada, ou grave e já conhecida.
• Achar que só se notificam reações graves. Notificam-se todas as suspeitas, graves e não graves, conhecidas e inesperadas.
• Achar que "efeito indesejável" descrito no folheto não é uma RAM. É uma RAM esperada, e também se pode notificar.
• Achar que todos os medicamentos biológicos têm triângulo negro. Só os que cumprem os critérios da monitorização adicional, que constam da lista da EMA.
• Pensar que só profissionais de saúde podem notificar. Qualquer cidadão, doente, familiar ou cuidador pode notificar diretamente.
• Exigir certeza absoluta de causalidade antes de notificar. Basta uma suspeita razoável; a análise de causalidade é feita depois, pelos avaliadores.
• Confundir o triângulo negro invertido com um aviso de perigo. É um pedido de vigilância reforçada, não um sinal de que o medicamento é mau.
• Confundir PGR com RCM. O RCM informa o profissional sobre o medicamento; o PGR é o plano estratégico de gestão do risco ao longo da sua vida.
• O técnico dar conselho clínico sobre suspender um medicamento. Essa decisão cabe ao médico ou farmacêutico responsável; o técnico regista e encaminha a informação.

Glossário

• Farmacovigilância: ciência e atividades de deteção, avaliação, compreensão e prevenção de reações adversas e outros problemas relacionados com medicamentos.
• RAM (Reação Adversa a Medicamento): reação nociva e não intencional a um medicamento, quer surja no uso conforme a AIM quer fora dos seus termos (erro de medicação, off-label, sobredosagem, abuso, exposição ocupacional).
• RAM grave: provoca morte, risco de vida, hospitalização ou seu prolongamento, incapacidade significativa ou persistente, anomalia congénita, ou outra situação clinicamente importante.
• RAM inesperada: a sua natureza, gravidade, intensidade ou consequências não são compatíveis com o descrito no RCM do medicamento.
• Unidades Regionais de Farmacovigilância: unidades do SNF que recebem, validam e avaliam a causalidade das notificações da sua área.
• EudraVigilance: base de dados europeia de suspeitas de reações adversas, gerida pela EMA.
• PRAC: Comité de Avaliação do Risco em Farmacovigilância da EMA.
• PSUR (Relatório Periódico de Segurança): relatório em que o titular de AIM reavalia periodicamente o balanço benefício-risco do medicamento.
• Notificação Espontânea (NE): comunicação, por iniciativa própria de quem observa, de uma suspeita de RAM.
• Portal RAM: canal oficial online de notificação de suspeitas de reação adversa a medicamentos, do Sistema Nacional de Farmacovigilância.
• Sistema Nacional de Farmacovigilância (SNF): estrutura portuguesa, coordenada pelo INFARMED, que recolhe, avalia e atua sobre as notificações de RAM.
• INFARMED, I.P.: Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde.
• Triângulo negro invertido: símbolo de monitorização adicional (Regulamento (UE) n.º 1235/2010), aposto no RCM e no folheto dos medicamentos que constam da lista europeia publicada pela EMA.
• Sinal: informação nova que sugere uma possível relação causal entre um medicamento e um evento adverso, até então desconhecida ou incompleta.
• Plano de Gestão de Risco (PGR): documento que descreve o perfil de segurança conhecido e potencial de um medicamento e as medidas para o minimizar.
• Estudos de Segurança Pós-autorização (PASS): estudos realizados depois da aprovação de um medicamento para confirmar ou caracterizar riscos de segurança.
• Causalidade: avaliação da probabilidade de um medicamento ser a causa de uma reação adversa observada.
• RCM (Resumo das Características do Medicamento): documento técnico com indicações, posologia, contraindicações e reações adversas conhecidas, dirigido a profissionais de saúde.
• Folheto Informativo (FI): versão do RCM em linguagem acessível, incluída na embalagem do medicamento para o doente.

Síntese

A farmacovigilância acompanha o medicamento por todo o seu ciclo de vida, mas ganha maior importância a partir da fase de utilização e consumo, quando o número de utilizadores dispara e revela reações que os ensaios clínicos nunca poderiam ver. Uma RAM classifica-se em dois eixos independentes, gravidade e imprevisibilidade, e o triângulo negro invertido assinala medicamentos sob vigilância reforçada. A farmacovigilância passiva (notificação espontânea, aberta a profissionais de saúde e a qualquer cidadão) e a farmacovigilância ativa (estudos PASS, monitorização intensiva) são complementares. O Portal RAM do Sistema Nacional de Farmacovigilância, coordenado pelo INFARMED e apoiado pelas Unidades Regionais de Farmacovigilância, recolhe cada notificação, que alimenta a deteção de sinal, a atualização dos Planos de Gestão de Risco e a classificação da causalidade. Tudo isto assenta em boas práticas, rigor e ética profissional: notificar é uma responsabilidade de cada elo da cadeia do medicamento, incluindo o técnico auxiliar de farmácia.

Exercícios resolvidos

1. Um utente diz que um medicamento comum lhe provocou tonturas ligeiras, já descritas no folheto. Deve notificar-se?

Resolução: sim. Notifica-se sempre, mesmo que a reação seja não grave e esperada. A classificação determina a prioridade de análise, não se a notificação deve ou não ser feita.

2. Que dois eixos de classificação se cruzam para descrever uma RAM, e são independentes ou dependentes um do outro?

Resolução: os eixos são gravidade (grave/não grave) e imprevisibilidade (esperada/inesperada). São independentes: uma reação pode ser não grave e inesperada, ou grave e já conhecida, em qualquer combinação.

3. Um cidadão, sem qualquer formação em saúde, pode notificar uma suspeita de RAM diretamente no Portal RAM?

Resolução: sim. Com a reforma europeia da farmacovigilância (Diretiva 2010/84/UE), o sistema português admite notificações de profissionais de saúde e também diretamente de doentes, familiares e cuidadores, sem necessidade de intermediário.

4. Qual a diferença entre farmacovigilância ativa e passiva? Dá um exemplo de cada.

Resolução: a farmacovigilância passiva depende da iniciativa de quem observa a reação, como a Notificação Espontânea via Portal RAM. A farmacovigilância ativa procura sistematicamente informação, como um Estudo de Segurança Pós-autorização (PASS) ou um programa de monitorização intensiva.

5. O que significa o triângulo negro invertido num folheto informativo, e o que NÃO significa?

Resolução: significa que o medicamento consta da lista europeia de monitorização adicional, uma vigilância reforçada aplicada, por exemplo, a novas substâncias ativas, a biológicos autorizados depois de 2011, a autorizações condicionais ou a medicamentos com estudos de segurança impostos. NÃO significa que o medicamento seja mais perigoso do que os restantes.

6. Que informação mínima deve constar de uma notificação de suspeita de RAM para ser útil?

Resolução: identificação do medicamento suspeito (idealmente com o lote), descrição da reação e da sua evolução, dados relevantes do doente (idade, sexo, outros medicamentos em uso) e dados de contacto do notificador.

7. O que é um sinal em farmacovigilância, e é o mesmo que uma certeza confirmada?

Resolução: um sinal é uma informação nova que sugere uma possível relação causal entre um medicamento e um evento adverso, até então desconhecida ou incompleta. Não é uma certeza confirmada, é uma hipótese que ainda precisa de ser investigada e validada.

8. Dois países registam, cada um, 80 notificações da mesma reação com o mesmo medicamento. No país A, o medicamento é usado por três milhões de doentes por ano; no país B, por apenas seis mil. Calcula a taxa de notificação em cada país e explica por que é que este contexto muda a avaliação do risco.

Resolução: país A: 80 ÷ 3.000.000 = 0,0027% (cerca de 1 em cada 37.500 utilizadores). País B: 80 ÷ 6.000 = 1,33% (1 em cada 75 utilizadores). O mesmo número absoluto corresponde a uma proporção cerca de 500 vezes superior no país B, o que é muito mais preocupante. Avaliar a gestão de riscos exige relacionar o número de notificações com a exposição real ao medicamento; o número absoluto, isolado, não permite qualquer conclusão fiável. Estas são taxas de notificação e não incidências reais, porque nem todas as reações são notificadas.