Sebenta · Estabilizar e evacuar vítimas em situação de combate (UC01094)

Introdução

Esta sebenta forma o militar para estabilizar e evacuar vítimas em situação de combate, seguindo a doutrina do Tactical Combat Casualty Care (TCCC). É o corpo de conhecimento que separa uma baixa evitável de um camarada que volta para casa: a maioria das mortes em combate acontece nos primeiros minutos, por hemorragia não controlada, obstrução das vias aéreas ou lesão torácica, e é precisamente aí que este socorrismo tático intervém.

A unidade de competência cumpre os padrões da STANAG 2122 da NATO, aplicáveis ao TCCC-ASM (Advanced Skills Medic), e as regulamentações nacionais em vigor. Aplica se em quatro contextos concretos: na execução do serviço orgânico em Organismos das Forças Armadas, em área de instrução, em campo de treino e exercícios militares, e em teatro de operações militares.

Objetivos de aprendizagem (referencial): avaliar a situação e garantir as condições de segurança; intervir para o controlo de hemorragias massivas; permeabilizar as vias aéreas em situações de emergência; abordar lesões de tórax potencialmente fatais; e prestar cuidados básicos durante a evacuação tática em cenários hostis.

1. Fundamentos do TCCC e as três fases do atendimento

O TCCC organiza a resposta médica em combate em três fases sucessivas, cada uma com prioridades próprias e critérios claros para passar à seguinte.

No CUF, o socorrista está exposto ao fogo inimigo. O único tratamento aceitável é o controlo da hemorragia massiva de extremidade com torniquete, aplicado tão depressa quanto possível. Tudo o resto espera.

No TFC, já numa posição relativamente protegida, faz se a avaliação sistemática completa, seguindo a sequência MARCH:

1. Massive haemorrhage: hemorragia massiva.
2. Airway: vias aéreas.
3. Respiration: respiração e tórax.
4. Circulation: circulação e sinais de choque.
5. Head injury / Hypothermia: lesão craniana e hipotermia.

No TACEVAC, já em movimento para a evacuação, o socorrista mantém o tratamento já feito e reavalia continuamente, porque o quadro clínico pode mudar durante o transporte.

Exemplo resolvido · identificar a fase correta

Um militar é atingido por estilhaços a 20 metros do inimigo, ainda sob fogo. Que fase se aplica e o que se faz?

Resolução: aplica se o CUF. O único gesto aceitável é remover o ferido para cobertura e, se houver hemorragia massiva visível, aplicar um torniquete de imediato. Não se inicia avaliação completa nem se trata o tórax enquanto o fogo direto continuar.

2. Avaliar a situação e garantir as condições de segurança

A primeira realização do referencial é avaliar a situação e garantir as condições de segurança. Antes de qualquer gesto técnico, o socorrista de combate confirma que pode agir sem se tornar ele próprio uma vítima.

• Aferir a situação tática: existe ainda fogo direto? Há minas, incêndio, estruturas instáveis?
• Prioridades de autoproteção e segurança: o socorrista trata a sua própria segurança antes da do ferido.
• Equipamento de proteção individual (EPI): usado corretamente, sempre.

Quando a cena não é segura, aplica se uma técnica de remoção rápida de feridos para áreas seguras: arrasto pelo colete ou equipamento (curta distância, sob fogo), transporte em ombro (terreno livre, socorrista sozinho) ou transporte a dois (distância maior, dois socorristas disponíveis).

Exemplo resolvido · abordagem a uma vítima em zona de risco

Um camarada cai a descoberto, numa zona ainda visível ao inimigo. Que sequência se segue?

Resolução:

1. Confirmar que a ameaça direta está sob controlo (fogo próprio, cobertura).
2. Avaliar a rota de aproximação mais segura, nunca em linha reta e exposta.
3. Arrastar o ferido pela alça do colete tático até à cobertura mais próxima.
4. Só em cobertura se avalia e trata em detalhe.

3. Cuidados sob fogo direto (Care Under Fire)

Sob fogo direto, os cuidados médicos são deliberadamente reduzidos ao mínimo indispensável. A prioridade é tática, não clínica.

• Devolver fogo e procurar cobertura, se ainda não foi feito.
• Instruir a vítima consciente a continuar a combater ou a deslocar se sozinha para cobertura, se conseguir.
• Identificar os cuidados a ter sob fogo direto: só a hemorragia massiva de extremidade, com torniquete, justifica parar.
• Não iniciar avaliação completa, tratamento de vias aéreas ou de tórax nesta fase.

A transição para o Tactical Field Care só acontece quando a ameaça direta está controlada ou significativamente reduzida, uma decisão tática de comando, não um automatismo.

4. Controlo de hemorragias massivas

A segunda realização do referencial: intervir para o controlo de hemorragias massivas, a causa de morte evitável mais comum em combate.

Reconhecer rapidamente qual hemorragia mata é a primeira competência:

A resposta divide se por localização:

• Extremidade (braço, perna): torniquete, o mais rápido possível.
• Junctional (virilha, axila, pescoço, onde o torniquete não se aplica): agente hemostático e compressão direta.

O critério de desempenho exige aplicar torniquetes e agentes hemostáticos de forma eficaz, não apenas ter o equipamento disponível.

Exemplo resolvido · decidir a técnica certa

Uma vítima tem uma ferida na coxa com sangue em jato, e outra na virilha, sem torniquete possível. Como se atua?

Resolução: na coxa, aplica se torniquete de imediato, 5 a 7 cm acima da ferida. Na virilha, aplica se agente hemostático empacotado diretamente na ferida, seguido de compressão direta firme durante três minutos, sem interromper para verificar.

5. Torniquetes (CAT) e agentes hemostáticos

O torniquete CAT (Combat Application Tourniquet) é o dispositivo de referência para hemorragia massiva de extremidade. A sequência de aplicação:

1. Colocar 5 a 7 cm acima da ferida, nunca sobre uma articulação.
2. Passar a fita pela fivela e apertar bem.
3. Rodar a haste (windlass) até o sangramento parar por completo.
4. Bloquear a haste no suporte e fixar com o velcro.
5. Anotar a hora de aplicação, de forma visível (marcador, testa, cartão).

O torniquete não se retira no terreno. É sempre um responsável clínico, mais tarde, que decide se pode ser afrouxado ou substituído.

Para zonas onde o torniquete não se aplica, usam se agentes hemostáticos e curativos de compressão:

• Agente hemostático: gaze impregnada que acelera a coagulação, aplicada diretamente na ferida, com pressão firme.
• Compressão direta: pressão mantida sobre a ferida, com a mão ou com um curativo de compressão, durante pelo menos três minutos, sem interromper.
• Curativo de compressão: penso elástico que mantém a pressão sem intervenção contínua do socorrista, útil durante o transporte.

Exemplo resolvido · aplicar o segundo torniquete

Um militar aplica um torniquete na perna de um camarada, mas o sangramento continua. O que fazer?

Resolução: aplica se um segundo torniquete, imediatamente acima do primeiro, e roda se a haste até parar totalmente o sangramento. Não se retira o primeiro para "verificar", perde se tempo e reabre se a hemorragia.

6. Permeabilização das vias aéreas

A terceira realização do referencial: permeabilizar as vias aéreas em situações de emergência. Sem via aérea aberta, nenhum outro gesto tem efeito.

• Identificar obstruções: língua caída, sangue, vómito, corpo estranho.
• Manobras de desobstrução: elevação do queixo ou tração da mandíbula, consoante a suspeita de lesão cervical.
• Cânulas nasofaríngeas: melhor toleradas do que as orofaríngeas em vítimas semiconscientes, mantêm a via aberta sem provocar reflexo de vómito.
• Máscaras de ventilação: apoio respiratório quando a vítima não ventila eficazmente por si própria.

Uma vítima consciente e a falar já demonstra, por definição, ter a via aérea aberta: não se intervém sem necessidade real.

Exemplo resolvido · via aérea numa vítima inconsciente

Vítima inconsciente, respiração ruidosa, suspeita de lesão cervical. Qual a sequência de atuação?

Resolução:

1. Verificar resposta e respiração, sem perder tempo.
2. Executar a tração da mandíbula (não a extensão do pescoço, pela suspeita cervical).
3. Inspecionar a boca e remover corpos estranhos visíveis.
4. Inserir uma cânula nasofaríngea se a via se mantiver instável.
5. Colocar em posição lateral de segurança, se não houver contraindicação, para manter a via livre durante o transporte.

7. Lesões de tórax e pneumotórax

A quarta realização do referencial: abordar lesões de tórax potencialmente fatais. Corresponde ao "R" (Respiration) do MARCH, logo a seguir à via aérea aberta.

Sinais de alerta:

• Ferida penetrante no tórax, com ou sem som de sucção ao respirar.
• Dificuldade respiratória crescente.
• Pneumotórax de tensão: agravamento súbito, veias do pescoço distendidas, é uma emergência que exige descompressão imediata.

A resposta em dois tempos:

1. Vedar a ferida com um selo torácico oclusivo com válvula, que deixa o ar sair sem entrar de novo.
2. Descomprimir, com o dispositivo de descompressão torácica, quando surgem sinais de pneumotórax de tensão.

Exemplo resolvido · gestão completa de uma ferida torácica

Militar com ferida penetrante no tórax e dificuldade respiratória em agravamento. Qual a sequência?

Resolução:

1. Expor o tórax e localizar todas as feridas, de entrada e de saída.
2. Aplicar um selo torácico oclusivo com válvula sobre cada ferida encontrada.
3. Monitorizar a respiração; o agravamento súbito com distensão das veias do pescoço indica pneumotórax de tensão.
4. Usar o dispositivo de descompressão torácica no ponto indicado pelo protocolo (linha média clavicular, segundo espaço intercostal).
5. Reavaliar continuamente durante o transporte, porque o quadro pode agravar minutos depois.

8. Transporte e evacuação tática

A quinta realização do referencial: prestar cuidados básicos durante a evacuação tática em cenários hostis. Acontece depois de estabilizada a vítima, mas o cuidado não termina aí.

Métodos de transporte, do mais simples ao mais elaborado:

Princípios de triagem e prioridades de evacuação: com várias vítimas, a ordem de saída depende da gravidade e da probabilidade de sobrevivência com tratamento imediato, nunca da ordem de chegada.

Exemplo resolvido · triagem com três feridos

Três militares feridos, um único meio de evacuação disponível de imediato. Como se decide a ordem?

Resolução: avalia se cada um pelo estado clínico atual e pela probabilidade de sobreviver com tratamento imediato. Quem tem uma lesão grave mas tratável e instável evacua primeiro; quem está estável espera; quem tem lesões incompatíveis com sobrevivência, mesmo com tratamento, é reavaliado por último, sem abandonar o cuidado básico.

9. Comunicação e relato da situação médica

Um critério de desempenho central: relatar as condições do ferido com precisão e clareza durante a comunicação operacional. Um relato confuso atrasa a evacuação e pode custar uma vida.

O relato estruturado inclui sempre:

1. Identificação da vítima e localização.
2. Mecanismo de lesão (disparo, fragmentação, explosão).
3. Tratamentos já aplicados, com hora exata (torniquete, selo torácico).
4. Estado atual (consciência, respiração).
5. Pedido de evacuação, com a prioridade correta.

Exemplo resolvido · relato por rádio

Um socorrista precisa de comunicar a situação de uma vítima com torniquete aplicado. Como estrutura o relato?

Resolução: "Vítima na posição X, ferimento por fragmentação na coxa direita, torniquete aplicado às 14h32, consciente e a responder, respiração estável, solicito evacuação prioritária." Segue a ordem fixa: identificação, mecanismo, tratamento com hora, estado atual, pedido de evacuação.

10. Equipamento, normas e STANAG

O socorrista de combate trabalha com equipamento específico, todo ele previsto no referencial desta UC:

Normas e regulamentos aplicáveis: a STANAG 2122 da NATO, aplicável ao TCCC-ASM, os manuais e diretrizes AMedP-8.15, e as regulamentações e publicações de treino militar nacionais. O respeito por estas normas é uma atitude avaliada, não um detalhe administrativo.

Erros comuns

• Tratar sob fogo direto como se já estivesse em segurança: iniciar avaliação completa ou vias aéreas ainda sob ameaça, expondo desnecessariamente a equipa.
• Colocar o torniquete demasiado próximo da ferida ou não apertar o suficiente a haste, deixando o sangramento continuar.
• Interromper a compressão direta antes dos três minutos para verificar se parou, perdendo o efeito já alcançado.
• Vedar uma ferida torácica sem válvula, transformando um pneumotórax simples num pneumotórax de tensão.
• Forçar uma cânula orofaríngea numa vítima consciente, provocando vómito e agravando a situação.
• Evacuar por ordem de chegada em vez de por gravidade e prioridade clínica.
• Omitir a hora do torniquete no relato, informação indispensável para a equipa de evacuação.
• Separar atitude de técnica: um gesto tecnicamente correto executado em pânico total ainda pode falhar.

Glossário

• TCCC: Tactical Combat Casualty Care, o socorrismo tático de combate.
• CUF: Care Under Fire, cuidados sob fogo direto.
• TFC: Tactical Field Care, avaliação e tratamento completos em zona relativamente segura.
• TACEVAC: Tactical Evacuation Care, cuidados durante a evacuação.
• MARCH: mnemónico de prioridades, hemorragia massiva, vias aéreas, respiração/tórax, circulação, cabeça/hipotermia.
• CAT: Combat Application Tourniquet, o torniquete de referência.
• Agente hemostático: gaze impregnada que acelera a coagulação numa hemorragia junctional.
• Hemorragia junctional: hemorragia em virilha, axila ou pescoço, onde o torniquete não se aplica.
• Pneumotórax de tensão: acumulação de ar na cavidade pleural que comprime o pulmão e o coração, emergência com risco de vida.
• Selo torácico oclusivo com válvula: penso que veda uma ferida penetrante no tórax deixando o ar sair sem voltar a entrar.
• IFAK: Individual First Aid Kit, equipamento médico individual do combatente.
• STANAG: Standardization Agreement, norma de estandardização da NATO.
• AMedP-8.15: manual e diretrizes médicas da NATO relacionadas com o TCCC.
• Triagem: processo de decidir a ordem de evacuação de várias vítimas, por gravidade e probabilidade de sobrevivência.

Síntese

O socorrismo de combate segue sempre a mesma lógica: avaliar a segurança da cena antes de agir, controlar a hemorragia massiva com torniquete ou agente hemostático, abrir e manter a via aérea, tratar o tórax com selo e, se necessário, descompressão, transportar e evacuar com o tratamento mantido, e relatar a situação com precisão. Tudo isto sustentado por equipamento correto, normas STANAG e AMedP-8.15, e atitudes como autocontrolo, liderança e resiliência. As três fases, CUF, TFC e TACEVAC, e o mnemónico MARCH, são o fio condutor que organiza toda esta unidade de competência.

Exercícios resolvidos

1. Um militar é atingido enquanto ainda há fogo direto sobre a posição. Qual é o primeiro gesto?

Resolução: devolver fogo ou procurar cobertura, se ainda não foi feito. Só depois se remove o ferido para cobertura e, se houver hemorragia massiva visível, se aplica um torniquete de urgência. Não se inicia avaliação completa sob fogo direto.

2. Uma vítima tem hemorragia na virilha. Porque não se aplica um torniquete?

Resolução: o torniquete precisa de um osso único contra o qual comprimir, o que não existe na virilha, axila ou pescoço (hemorragia junctional). Nestas zonas usa se agente hemostático, empacotado diretamente na ferida, com compressão direta durante três minutos.

3. Uma vítima consciente e a falar precisa de uma cânula nasofaríngea?

Resolução: não. Se a vítima está consciente e a falar, a via aérea já está, por definição, aberta e permeável. Intervir sem necessidade real (por exemplo, com uma cânula orofaríngea) pode provocar vómito e agravar a situação.

4. Como se distingue vedar uma ferida torácica de descomprimir o tórax?

Resolução: vedar (com selo oclusivo com válvula) faz se sempre que há ferida penetrante no tórax. Descomprimir (com o kit de descompressão) só se faz perante sinais claros de pneumotórax de tensão, como agravamento súbito da dificuldade respiratória e distensão das veias do pescoço. Descomprimir sem esses sinais é um erro, é um procedimento invasivo, não profilático.

5. Com três feridos e um único meio de evacuação, como se decide quem sai primeiro?

Resolução: pela triagem, avaliando gravidade e probabilidade de sobrevivência com tratamento imediato, nunca pela ordem de chegada. Quem tem lesão grave mas tratável evacua primeiro; quem está estável espera; o cuidado básico continua para todos enquanto se aguarda.

6. Que informação é indispensável incluir no relato de uma vítima com torniquete aplicado?

Resolução: a localização exata do ferimento, o tratamento já aplicado (torniquete) e a hora exata de aplicação, além do estado atual da vítima e do pedido de evacuação com a prioridade correta. A hora do torniquete decide, mais tarde, se pode ser afrouxado ou substituído em segurança.